吉林省建立长期护理保险的风险与对策

摘 要：长期护理保险虽有一定发展，但距社会需求仍有较大差距。长期护理保险长服务周期和主体多元特征，导致实施过程中易出现道德风险、逆向选择风险、经营风险、财务赤字风险等风险，威胁着长期护理保险的可持续发展。因此本文分析了上述风险类型、影响因素等内容，并给出相应防范对策，以期促进吉林省长期护理保险的健康可持续发展。

关键词：吉林省;长期护理保险;风险;对策

我国颁布《关于开展长期护理保险制度试点的的指导意见》文件后，试点城市成功从2016年的14个增加到现在的49个，虽然试点工作有序推进，但运行中存在的潜在风险（道德风险、逆向选择风险、经营风险、财务赤字风险），影响着长期护理保险的可持续发展。

长期护理保险属于健康保险范畴，相对而言，国外学者对长期护理保险的研究起步早，且比国内学者深入。德国、日本、美国等国家将长期护理保险作为应对老龄化问题的一项战略措施相继推出。德国自 1995 年实施《长期护理保险法》以来，学术界围绕保费缴纳主体、私人护理保险公司的角色等问题争论不断;日本强调国民自立，2000 年实施的《介护保险法》旨在通过社会保险的形式为老年人照护服务提供费用支撑，规定 40 岁以上国民强制参与介护保险，65 岁以后享受服务。但面对人口老龄化逐渐严峻的形势，学术界不断提出建议，例如 Tadashi Fukui和 Yasushi Iwamoto議提高缴费率以积累充足基金;Naoki  Ikegami 和 John  Creighton  Campbell 建议应从机构护理转为在宅护理。美国开放、自由，学者 Murray 更多的关注长期护理保险对市场的作用，认为长护险应由雇主作为工作福利为雇员购买，借此吸引和留住企业员工。在长期护理保险运营管理方面，Wagerhe 和 Creelman分析了美国社会保险几十年运营实践，提出了改善护理管理现状的六条策略。关于老年人长期护理保险制度资金需求和供给研究，主要是从需求影响因素来加以研究，而对需求实证研究较少。而在供给方面研究，多是停留在老年人护理服务体系中供给方面微观研究，很少上升到制度层面或是从风险分析的角度进行进一步研究。

一、道德风险及其防范对策

受道德风险的本质属性影响，长期护理保险在实施过程中无法避免道德风险的产生并且是潜在风险中破坏性及强的一类风险，道德风险的发生也将影响长期护理保险健康发展的正常运行，并阻碍其在全国范围内的推广。道德风险指长期护理保险合同订立之后，参保人可能出现松懈身体状况关注、过度医疗或者隐瞒身体状况、获取过度服务，以及来自医疗机构的诱导医疗、医患合谋虚假报案等。道德风险主要来源于政府、服务需求方以及服务供给方。长期护理保险道德风险影响主要表现在影响增加长期护理保险基金给付风险，进而影响长期护理保险可持续发展;造成失能老人的服务需求供给缺失、损害失能人员身体健康状况、降低居民主动参保意愿，进而影响护理服务需求方需求满足程度;降低服务机构信誉，导致利益受损、造成护理资源不合理配置，阻碍服务提升，进而影响长期护理服务供给方服务供给积极性。

道德风险的防范可以从拓宽保险筹资渠道，建立基金共付机制;优化给付方式，明确服务给付项目;统一失能评估鉴定机制，构建标准完善的失能等级评估体系，健全第三方评估机制;畅通信息沟通渠道，建立信息共享机制，强化服务监督管理机制。减少长期护理保险道德风险的发生，为长期护理保险的可持续发展保驾护航。

二、逆向选择风险及其防范对策

逆向选择是指长期护理保险合同订立之前，由于投保人与保险公司之间的信息不对称，使得处于信息优势的一方倾向于做出使自己利益最大化的选择，逆向选择风险的影响因素主要有三个方面，一是长期护理保险意识存在偏差，有待加强;二是核保不完善。核保是防范投保人逆向选择的主要卡口，但有由于各种原因长期护理保险失能等级评估体系以及细分标准不清，保险公司基层具有医疗知识和保险知识的专业核保人员大量缺乏，核保质量有待进一步提高。三是保险行业缺乏信息共享，增加了核保成本支出以及隐瞒、欺诈事件发生。四是相关法律条款为有效保护被保险人的长期利益，增加了投保人逆选择发生的可能性。比如新《保险法》引入了“不可抗辩条款”，防止保险公司滥用合同解除权，但同时也降低了投保人的隐瞒成本，增加了投保人逆向选择发生的可能性。

逆向选择风险的防范首先应结合吉林省具体省情制定相应的法律法规，细致规范参保者的参保流程、明确长期护理保险失能等级评估体系以及细分标准、护理机构的准入标准、政府、服务需求方以及服务供给方的权利与责任以及社会和政府各方的长效监督机制等，使长期照护保险实施有据可依，切实保障参保人员的切身利益。二是完善个人档案信息，并录入个人护理档案相关系统，有针对性的进行优化管理，降低逆向选择的风险，防止出现“非健康人群驱逐健康人群”现象。

三、经营风险及其防范对策

长期护理保险涉及的经营风险，根据风险来源主要分成两类：一类是由投保方风险、医疗机构方风险、社会环境风险和市场风险等构成的外部风险;一类是由产品设计风险、承保风险、理赔风险等构成的内部风险。结合长期护理风险的相关内容本文认为涉及的经营风险主要有纯粹风险（保险标的健康风险偏离定价假设，属于客观风险范畴，可以预测控制，但无法完全规避）、设计风险（保险责任设计不合理，绝大部分产品设计风险可以避免）、引致风险（逆向选择、道德风险，广泛性、隐蔽性和互相关联性是其主要特点）和关联风险（医疗技术、社保政策、法律制度变化等对健康保险经营带来的不利影响）四个方面。

经营风险防范的首要问题是探索合理的经营风险管理模式，发挥政府、服务需求方以及服务供给方的积极性，利用各主体自身优势，共同制订推进长期护理保险制度的健康运行。目前各试点城市风险防控体系已经基本建立，但急需统一失能评估标准，动态调整服务内容及支付标准，构建失能预防体系，在参保人方面、服务机构方面、护理等级评估方面、经办部门等方面，尽快建立相应的防范机制。

四、财务赤字风险及其防范对策

按全国老龄办和中国老龄科学研究中心专题研究的比例，我国部分失能和完全失能老年人占总体老年人口的19.5%以及期中完全失能老年人占总体老年人口的6. 05%测算可以发现，截止目前，吉林省部分失能和完全失能老年人将达到108万人左右，完全失能老年人将达到33.6万人左右。吉林省失能老年人规模、长期护理需求均呈现上升态势，长期护理保险财务压力逐年提升，财务机制将成为长期护理保险制度发展的关键，亟需解决财务制度不健全，筹资水平和待遇支付标准不明确的问题。

财务赤字风险防范的措施主要有：第一，选择财务赤字风险低的试点方案进行推广。第二，注重长护险财务收入与支出水平之间的匹配程度。第三，加强长护险财务可持续性的中长期评估。

参考文献：

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