娄多峰教授治疗类风湿关节炎顾护脾胃的经验

李云龙　冯文杰　马艳云

【摘 要】 类风湿关节炎是常见的自身免疫性疾病，类风湿关节炎在出现关节肿胀、疼痛、僵硬、活动不利的同时，由于需要长期服用西药或者中药制剂，常伤及脾胃，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者甚至有消化道溃疡、出血、穿孔等临床症状。娄多峰教授在治疗类风湿关节炎时，用药采用虚邪瘀辨证分析，针对类风湿关节炎伴发的各种脾胃证候，执简驭繁，重视顾护患者脾胃，临床疗效满意。

【关键词】 类风湿关节炎；脾胃；中药；虚邪瘀；娄多峰

娄多峰教授为全国首批名老中医药专家，河南风湿病医院创始人，幼承家学，弱冠行医，造福乡里，后得平乐郭氏正骨真传，执教于河南中医学院，自20世纪70年代起主研风湿病，博取百家之长，打破了业内研究风湿病的传统思维模式，从不同角度展开对中医风湿病的深入研究，创造性地提出了“虚、邪、瘀”理论，总结出部分治疗顽固性风湿病的有效方药和康复、调摄方法，形成了一套理法方药完备的中医风湿病诊疗体系，其治痹理论被全国高等中医院校规划教材采用，并被国内外同行称为“现代中医风湿病学创始人”“国医圣手、风湿泰斗”。

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。其侵犯的靶器官主要是关节滑膜，滑膜炎可反复发作，而致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍［1］。中医学称RA为“顽痹”“尪痹”等，是由于风寒湿热等邪气侵袭，闭阻气血经络，不通不荣，导致肢体关节、筋骨肌肉等出现肿胀、疼痛、重着、僵硬、麻木，甚则关节屈伸不利、肿大变形等症状。

RA属难治性风湿病，目前西医学主要采用非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等药物治疗。但是，久病服药，尤其是部分非甾体抗炎药，对胃肠道刺激严重。蔺亚东等［2］认为，NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡出血、穿孔等。中医学治疗RA亦多采用峻猛之品，且需长期服药，因而极易损伤脾胃。

1 RA合并脾胃疾病的临床表现

孙广瀚等［3］认为，风湿病虽然表现为筋骨肌肉疼痛引起各种症状及后期导致内脏病变，但病变的根源可追溯到脾胃［6］。RA合并脾胃疾病的中医证候多种多样，根据娄多峰教授“虚、邪、瘀”理论，将其证候归纳为3个方面。

1.1 虚 RA本为消耗性疾病，久病服药，伤及脾胃，脾胃虚弱则运化水谷及升清之力弱。水谷不得运化，可出现腹胀、痞满、呕吐、肌肉萎缩、四肢乏力、不寐等症状；脾不能升清，则可出现头晕、目眩、内脏下垂等症状。究其原因，“内伤脾胃，百病由生”。《金匮要略》云：“脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐。”“胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”脾在体合肉、主四肢，脾虚则肌肉失于濡养，气血生化无源，于症则可见肉枯肌萎、四肢肌肉无力、萎缩；脾开窍于口，其华在唇，脾虚则口唇干燥无华；脾在液为涎，脾虚则涎少，脾虚津耗，肠液枯燥，则成脾约。

1.2 邪 RA临床多见关节肿胀，责之于湿邪蕴于关节。《素问·至真要大论篇》有云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾不运化水湿，则水湿内生，内生湿邪与外感湿邪相互作用，则可见关节肿胀、舌体胖大、舌苔腻、痰多等症状。湿邪易困脾，进而伤胃，胃失降浊之功，脾不能运化水湿，水湿内停，则可出现肌肤水肿、四肢倦怠、大便溏泻、多涎等症状。

1.3 瘀 RA多有夜间疼痛、皮色暗，责之于久病多瘀，痹阻经络，不通则痛。脾主统血，脾气虚弱，则脾统血之功弱，营血逸于脉外，气不统摄营血，血不行而致瘀。《难经·四十二难》有云：“脾主裹血，温五脏。”脾在五志主思，思则气结，气结则易致气郁，郁久则亦多有瘀血；脾为生痰之源，水湿停滞，瘀而成痰；同时，脾胃病多有食积，亦为瘀之证候。

2 “虚、邪、瘀”理论指导下的治疗方案

娄多峰教授认为，虚、邪、瘀既是风湿病的病因病机，也可以作为辨证纲领，进而确立“虚邪瘀”治疗原则：扶正、祛邪、通络兼顾。即正虚者扶正为主，邪实者祛邪为主，瘀血者通络为主［4］。在治疗RA的同时，娄多峰教授从益气健脾（补虚）、渗湿健脾（祛邪）、消食化积（化瘀）三个方面顾护脾胃，从而养护后天之本，以利于RA的治疗。

2.1 补 虚 娄多峰教授喜用黄芪健脾补中，山药补脾养胃，白术健脾益气。脾属土，土位居中央，四方兼顾，土能生化万物，脾为后天之本，气血生化之源；人以水谷为本，胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化水谷，使水谷精微输布于五脏六腑；脾主升清，使水谷精微上输于心肺头目，化生气血，以营养全身。脾主升提，即维持机体内脏的正常位置，防止内脏下垂的功能。《素问·灵兰秘典论篇》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃有“太仓”“水谷气血之海”之称；“有胃气则生，无胃气则死”，正所谓正气存内，邪不可干。《素问·经脉别论篇》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”正因为脾为后天之本和气血生化之源，在生理和病理中占有突出的地位。因此，在对脏腑病机的现代研究中，以对脾虚的研究最多、最热门。李莛岐等［5］认为，抓住脾虚之纲，辨五脏六腑证候之目，纲举目张，屡屡奏效。马玉琛等［6］观察发现，东垣升阳益胃汤能有效防治RA治疗过程中出现的消化系统不良反应，并能增强中西医结合治疗的效果。郜亚茹等［7］认为，在RA发病过程中脾胃虚弱是关键，缓解期应补气健脾以扶正；另外，晚期RA患者在补益肝肾的同时也应顾护脾胃使先后天互为滋养。刘健［8］认为，针对RA患者脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚的特点，治疗用药应时时顾护脾胃。

2.2 祛 邪 娄多峰教授多用茯苓、薏苡仁渗湿健脾，苍术燥湿健脾。脾胃居中焦，为水湿升降之枢纽。胃主降浊，脾主运化水湿，配合肺、肾、膀胱等脏腑，维持水液代谢平衡，浊降而湿去，水湿不至于壅滞中焦，则湿邪去矣。湿邪去则瘀可除，湿瘀除则脾胃和。刘健认为，脾主运化水湿，脾胃虚弱，健运失职，则痰湿内停，同时又易招致外湿侵袭机体而发病，内湿与外湿相合，脾土受困，健运水谷、水湿的功能更差，故在临床治疗上除运用健脾和胃药物外，应注意利湿化痰药物的运用［8］。高明利［9］认为，脾胃失调为RA病机之本，湿热痹阻为RA病机之要，健脾和胃以助正气，升脾降胃以和枢机，燥脾润胃以复本性。高雪娇等［10］认为，RA可从脾虚探讨，在病因病机方面，脾虚可致营卫不足，外邪易侵犯关节肌肉，或脾虚失运，产生湿邪痰瘀，结聚关节，多因相合，变生痹证。治疗方面，紧扣脾虚，以益气健脾、温阳化湿为主，同时结合临床实际，灵活加减。

2.3 化 瘀 娄多峰教授常用山楂消食化积、行气散瘀，神曲消食和胃，麦芽健胃消食。王坤根［11］认为，“六腑以通为用”，腑气通降不利，复因饮食不节，以致食滞胃肠，用之消导药颇多，用法各异：山楂能除肉积，麦芽擅消面食，枳椇子能除酒积等。脾主中焦，化生营气，营行脉中，血由气摄，脾虚则营气化生不足，影响统摄血液之功能；脾统血之功存，则营气化生足，血行而不致瘀矣。

3 病案举例

患者，女，51岁，2015年6月2日就诊。以四肢多关节肿痛20年为主诉。现症见：四肢多关节肿痛，双手晨僵半天，固握无力，周身恶寒怕冷，阴雨天症状加重，乏力，稍动即汗，纳食差，时有恶心、腹胀，夜寐欠佳，多梦。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。患者20年间服用布洛芬缓释胶囊、来氟米特片、甲氨蝶呤片、醋酸泼尼松片、双氯芬酸钠缓释片等药物，病情呈持续性发展，且胃肠道不适症状日益明显。

娄多峰教授分析患者虚为主、瘀次之，邪更次，会诊后中药汤剂以健脾益气、补肾通络为则拟方，处方：黄芪30 g、桂枝9 g、青风藤30 g、鸡血藤30 g、白芍9 g、牛膝12 g、炒山楂12 g、炒麦芽12 g、茯苓30 g、白术12 g、六神曲12 g、鸡内金12 g、山药20 g、木瓜12 g、生姜3片、大枣3枚、甘草9 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早、晚分服。

2015年6月10日二诊，患者诉乏力、汗出症状明显好转，纳食好转，腹胀、恶心明显好转，夜寐仍欠佳。双手晨僵仍同前，固握无力，多关节肿痛仍明显，娄多峰教授分析患者脾胃渐趋好转，方药守上方加忍冬藤30 g、桑枝20 g、萆薢20 g、醋延胡索20 g、川芎12 g、麦冬9 g、酸棗仁9 g、知母9 g。7剂。并予热痹清片、着痹畅片、瘀痹平片口服。7 d后腹胀、恶心症状消失；90 d后，患者多关节肿胀消失，疼痛明显减轻。

按语：本例患者为典型的RA，属于慢性病，长期服药治疗，娄多峰教授从益气健脾（补虚）、渗湿健脾（祛邪）、消食化积（化瘀）3个方面顾护脾胃，利于RA治疗，疗效肯定。

4 小 结

脾胃乃后天之本。盛锦辉［12］认为，治疗RA时刻不能忘记顾护脾胃。内服汤剂必先入胃，胃强才能运药。彭江云［13］治疗RA时注重调护脾胃，既能祛除湿邪，又可生气血强后天，认为健脾益胃法应贯穿本病治疗的始终。刘真等［14］认为，自身免疫性疾病病程长、迁延难愈、易反复发作，需要长期甚至终身服药，因此，治必先养胃气，顾脾胃以行药力，才能达到治疗效果，改善预后。李明曦等［15］认为，脾胃虚弱是RA发病的主要内在原因，是本。曹永贺等［16］也认为，在RA的初期、晚期阶段，其病机均与脾胃功能失调紧密相关，或脾失健运，气血化源不足；或脾胃运化水湿功能减弱，痰湿内停，导致RA的发生，或参与RA的病变过程。本病病因病机有湿邪困扰脾胃，久病服药更易加重脾胃负担，导致脾胃虚弱；久病不愈，多思虑，思虑伤脾，导致不思饮食；或饮食积滞，进而导致RA缠绵难愈。

在治疗RA的同时，娄多峰教授采用“虚、邪、瘀”理论对脾胃的属性、RA合并脾胃病的病因病机进行独到的分析，认识到脾胃功能不足可致虚、致邪、致瘀，脾胃健运可补虚、祛邪、化瘀。故娄多峰教授在治疗RA的过程中，无论患者脾胃功能强弱，均重视脾胃的顾护，脾胃强则重在预防，脾胃弱则重在调护，脾胃调和则后天之本得护，从而在RA的治疗方面取得显著疗效。

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