基于形气神理论探讨膝骨关节炎的针刀诊疗思路

张旭明　王海东　王婷婷　李浩林　杨天宁　王小强

【摘 要】 形、气、神是构成人体生命活动的三大要素，在人体生命活动和疾病诊断治疗演变中起着极其重要的作用。通过对针刀医学名家王海东教授针刀治疗膝骨关节炎的经验分析，探讨基于形气神理论在针刀治疗膝骨关节炎的思路，分析并讨论了针刀治疗与调形、调气及调神之间的关系。调形，通过作用于筋脉肉皮骨，调节人体局部及整体的力平衡；调气，通过恢复经筋功能，使机体气血调和，阴阳平和；调神，通过对人体脑部的上层调节，进而对机体进行整体调节。在治疗上使形、气、神三者协调统一，同时符合临床治疗的需要，为膝骨关节炎的治疗提供了新的思路，值得临床推广。

【关键词】 膝骨关节炎；形；气；神；针刀；诊疗思路

中医学重视以整体观念认知疾病的产生和发展，形、气、神是生命活动的重要组成因素，从形气神的角度思考病因和诊疗是极其重要的。针刀作为一种新兴的疗法，因具有操作简便、创伤性小、疗效显著、适用范围广等优势，在临床治疗中运用广泛。肖文萍等［1］认为，形气神的改变是造成疾病发生的关键，三者未能协调即可出现其中某一者甚至三者所代表的相应症状。本文探讨基于形气神理论在针刀治疗膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的思路，分析针刀治疗与调形、调气及调神之间的关系。

1 KOA的内涵及针刀治疗

KOA属中医学“骨痹”“膝痹”范畴，是一种以软骨退变为主要特征的骨退行性疾病，其特征为软骨下骨和软组织的改变［2］。随着人口老龄化的加剧，其患病率随着年龄的增长而增加，通常女性多于男性［3］。据相关统计，我国KOA的发病率为8.1%，其中女性为10.3%，男性为5.7%［4］。KOA不仅是一个磨损的过程，而且影响关节的重塑和功能。本病的复杂起始和发展过程中，主要由软骨、滑膜、骨和骨髓以及半月板、韧带、肌肉和神经组织参与［5］。针刀治疗的核心是恢复人体生命活动的平衡，即针刀治疗要恢复人体的力平衡，从另一方面讲即恢复人体“形气神”的总体平衡。针刀创始人朱汉章［6］认为，慢性软组织损伤的主要病机是“力平衡失调”，针刀治疗的主要作用是“恢复力平衡”。针刀疗法以解剖学理论为基础，以经筋理论为指导，治疗原则为“骨突筋所结，结为痛之根，以痛为腧”，认为经筋“结”“聚”处经脉闭阻、气血不通，应松解筋结达到疏通气血的作用，正如《黄帝内经·素问》云：“骨正筋柔，气血自流。”此外，针刀以针的理念刺入人体，在体内能够发挥刀的治疗作用，是针灸针和手术刀的有机结合［7］。《灵枢·根结》曰：“用针之要，在与知调阴阳。”“调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”因此，针刀通过切开、剥离、松解等手段作用于人体相应的筋结点、局部病灶调节人体功能，使形、气、神三者平衡，达到防治疾病的目的。

2 形气神生命一体观

形气神生命一体观首见于《淮南子·原道训》［8］，首次对形、气、神三者之间的关系进行描述，“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。一失位则三矣……。”一切生命活动由形气神三大重要因素组成，三者缺一不可，相互依存、相互区别、相互影响，并且在一定条件下可相互转化。“形常”指事物之形体、形状、形象，即“形”是人体生命活动的基础，包括四肢百骸、皮肉、筋脉、脏腑、经络等构成形体的物质。凡是有形的实体均属于“形”的范畴，被喻为人体生命活动的房舍。“气”是构成宇宙万物的本原，不仅是构成人体基本物质之一，而且维持着人体生命活动，是生命活动的载体。“神”是人体生命活动的主宰，不仅是精神意识和思维活动的主导，也是脏腑经气的运动变化和相互作用的结果，反映着脏腑功能和气血的盛衰。在人体生命活动中，形、气、神三者须协调统一，相互依存，才能保持正常稳定的生命活动，使人体不受邪气侵袭［9］。

3 针刀治疗与调形气神之间的关系

3.1 针刀治疗与调形 人体之形即筋脉肉皮骨，即解剖学上的肌肉、肌腱、骨骼，以及周围的软组织等。针刀的优势就是恢复局部以及整体的力平衡。力平衡侧重于肌肉，而与肌肉相关的又有骨骼、韧带、滑囊，以及筋膜等，这些组织及结构共同构成了肌肉的力平衡。针刀治疗时，骨骼不仅是力平衡的主要支点，而且是肌肉的起点或者止点附着处，当发现某一块或者多块肌肉导致的病变时，运用針刀对肌肉的起止点进行松解，亦是针刀治疗安全的关键。膝关节作为人体最大、最复杂的关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内外侧髁及髌骨组成，在关节周围除了有大量的肌肉附着，还有很多韧带及滑囊，这些肌肉及众多关节囊和韧带共同构成了膝关节的力平衡。从力平衡角度出发，当有病变时，不仅需要考虑某一块肌肉的病变，还需要考虑其周围主动肌群和拮抗肌群之间的关系。总而言之，这些肌肉及组织最终影响了膝关节的生物力学关系。此时，运用针刀对相关产生病变的肌肉做一松解，使挛缩及硬韧的组织得以恢复，正所谓“结为痛之根”和“不通则痛”的应用，利用针刀解筋结，达到恢复局部力平衡以及调和气血运行的目的。

3.2 针刀治疗与调气 调气即调气化，即调节人体之气因运动产生所出现的各种变化。人体之气不仅流至全身，内达五脏六腑，外透筋骨皮毛，具有推动、调控、温煦、凉润、固摄，以及防御等作用，通过调节人体精气血以及津液的输布、运行和代谢，从而维持人体正常的生命活动。五脏六腑既受气的调控，也具有强大的气化功能。腰腿部的针刀治疗思想便是扶正固本，通过调节局部的神经支配及血液循环改善局部关节功能。十二经脉为十二经筋的“活动”提供气血，亦具有一定的气化功能。经络“中有空隙”，主要功能为运行气血，经筋可以保持经脉循道通畅。正如韦英才［10］认为，十二经筋为十二经脉“着床”提供载体，两者在生理上相互依存，在病理上相互影响。与此同时，目前大量研究表明，运用经筋理论治疗疾病，往往取得极好的疗效。刘晶等［11］基于经筋理论运用针刀治疗KOA，对经筋循行的局部病灶松解，膝关节疼痛及功能障碍有效改善，并指出基于经筋理论“解结”是治疗KOA的重要治则。同时，刘建成等［12］认为，在经筋理论的指导下，对病变筋结点针刺，可明显改善周围血液循环。陈日新［13］指出，膝关节疼痛“虽痛在关节”，然而其实质却是“病在经筋”，经筋受损，会使气机不通，经脉失养，甚者伤及内脏，致脏腑功能失常，出现经筋所过之处的功能障碍。《灵枢·经筋》曰：“足少阳经筋，……上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者……后者，结于尻。”“足太阳之筋，……邪上结于膝。”“足太阴之筋，……络于膝内辅骨。”“足阳明之筋，……上结于膝外廉。”“足少阴之筋，……而上结于内辅之下。”“足厥阴之筋，……上结内辅之下。”此6条经筋均循行过膝关节，在KOA不同病变阶段，可触及经筋病灶点，说明膝关节经筋病变涉及KOA整个病变过程［14］。膝部经筋失于气血濡养，不荣则痛，日久成痹。故对于膝关节疼痛或者出现周围异常感觉的患者，根据经筋循行治疗往往产生较好的效果。

3.3 针刀治疗与调神 神即元神，主宰着人体的生命活动。中医学将五神、七情及人的思维活动均归属于“神”的范畴，认为心为神之主，脑为元神之府，脑为接受自身或外部各种信息产生的思维活动和最终的指导思想，通过经络上传下达信息。《灵枢·本神》说：“凡刺之法，必先本于神。”指出调神的重要性。游敏玲等［15］利用宫氏脑针理念对脑部特定区域给予刺激，通过调整肌筋膜内的力学平衡进而改变神经系统的力学平衡，以影响所支配的下级神经，从而减轻患者的疼痛，目前已运用于癌性疼痛、神经痛等多种痛症的治疗。张永红等［16］运用针刀刺入枕外隆突以及大脑中线的骨膜和骨皮质，可降低颅外的筋膜张力、轻度改变颅骨结构，进而影响颅内应力和脑的功能区，从而改善下肢运动障碍，临床效果显著。近年来，随着学者们对经筋理论认识的不断深入，认为运用经筋理论亦可达到调神的作用［17-18］。《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收。”大脑作为人体最关键的神经中枢，对异常的感觉具有最高的调节作用。故对于KOA患者出现的疼痛及异常的知觉，通过针刀刺激大脑以调节神经系统的力学平衡，达到调神的作用。

4 病案举例

患者，女，51岁，2021年3月15日就诊。以右膝关节疼痛10年余，加重1个月为主诉。患者10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，于当地医院诊断为单侧KOA，予针刺及局部敷药治疗后症状有所缓解。1个月前无明显诱因疼痛加重，为求进一步系统治疗，遂来就诊。刻下症见：右膝关节疼痛，久行及劳累后加重，休息后缓解，蹲起受限，甚者上下楼梯困难，膝以下冰凉不适，右侧腰部疼痛，纳可，寐欠安，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右膝关节负重正侧位X线片示：右侧关节骨质结构完整，骨皮质连续，胫骨髁间嵴增生、变尖，髌骨向外上方偏移，关节周围软组织未见明显异常。查体：局部压痛阳性，臀中肌及臀大肌筋结点压痛明显。西医诊断：单侧膝骨关节炎。中医诊断：膝痹。遂予针刀治疗，患者取俯卧位，充分暴露右膝关节，选股骨内外侧髁即腓肠肌内外侧头的附着点、腘肌止点、收肌结节，以及半膜肌止点等筋结点为治疗部位；医者戴一次性无菌手套，给予患者局部消毒及表面浸润麻醉，运用一次性无菌小针刀（江西老宗医牌0.6 mm×50 mm），刀口线的方向要与肌纤维、神经和血管走行一致，快速进刀；到达骨面后，行纵行疏通；在松解腓肠肌内外侧头时，当针刀达骨面后，提起针刀与皮面呈45°向髁上滑囊进行松解1～2刀；待刀下有松动感后出刀，其他治疗点针刀到达骨面后即可；术毕消毒，贴创可贴，嘱患者预防术部感染且勿过量活动，以防影响治疗效果及加重损伤。

2021年3月22日二诊，患者自诉经上次小针刀治疗后右膝关节疼痛基本消失、蹲起活动改善。刻下症见：久行及劳累后右膝关节疼痛，右侧腰部疼痛，膝以下冰凉不适较前缓解，蹲起时偶有困难，纳可，寐欠安，二便调，余无特殊。舌质淡红，苔薄白，脉弦。选臀大肌及臀中肌的筋结点为治疗点，操作同上。针刀到达骨面，待刀下有松动感后出刀。注意事项同前。

2021年3月29日三诊，患者自诉经上次针刀治疗后腰痛及膝关节以下冰凉不适明显好转。刻下症见：久行及劳累后右膝关节偶有疼痛，膝以下冰凉不适缓解，纳可，寐安，二便调，余无特殊。舌质淡红，苔薄白，脉弦。选择枕外隆突处筋结点为治疗点，刀口线的方向要与肌肉纤维、神经和血管平行，以避免损伤，快速进刀；到达骨面后刺破骨膜及骨皮质，待患者疼痛感消失后出刀；术后，嘱患者加强膝关节功能锻炼。半年后随访，患者诉关节疼痛消失，膝关节功能基本恢复正常。

5 小 结

形气神本身是一个整体，相互促进、相互影响。笔者认为，调形作用于筋脉肉皮骨，主要调节人体的力平衡，可根据弓弦力学、“穴位次”筋结点以及神经卡压点治疗，以减张减压，或解除卡压，恢复形体力平衡。对于膝关节疼痛，初次治疗应以调形为先，選择局部病灶或筋结点治疗，以恢复人体局部及整体的力平衡；调气，针对于气化，气行则血行，经络作为气的运行通路，主要通过调节气血使机体正常运转。针刀治疗作用于筋结点及局部病灶使经脉气血循道通畅，能较好地调整气化。对于膝关节疼痛并出现髌骨向外上偏移的患者，其病因与腰臀部紧密相关，尤以臀大肌和臀中肌损伤多见，且此处循行以少阳经筋病变为主。少阳经筋发生病理变化、粘连受损时，致使经筋系统受其牵连，影响到经脉的通畅，进而可能出现经筋所过之处的功能障碍［19］。因而，需先解除少阳经筋阻滞，恢复经筋功能，达到气血调和的目的。调神，主要是通过对人体的上层调节，进而对机体进行整体调节，当出现痛觉及异常感觉，通过针刀刺激大脑以调节神经系统的力学平衡，达到调神的作用。本文从形气神理论出发，阐述针刀与调形、调气以及调神三者之间的关系，在治疗上使形、气、神三者协调统一，同时符合临床治疗的需要，为KOA的治疗提供了新的思路，值得临床推广。

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