腿痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治腿痹的经验，结合临床实践，总结出腿痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候5型：邪实候（寒湿痹阻证、湿热痹阻证），正虚候（肝肾亏虚证），痰瘀（郁）候（肝郁脾虚证、瘀血阻滞证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 腿痹；不宁腿综合征；下肢骨关节炎；肢体痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治

腿痹是以腿部疼痛、肿胀、酸困麻木，甚则肌萎畸形、不能行走为主要表现的风湿病［1］。腿痹为肢体痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。

中医学多以“腰腿痛”“腰股痛”“腿肿痛”等对本病进行描述，如《素问·气交变大论篇》有“腰股痛发”等。唐宋之前，多以“股”“胫”对腿进行称谓。魏晋·皇甫谧《针灸甲乙经》最早论有“胫痹”“胫痛”，指出本病有胫痛，不能久立，伴有足下热等症状，治疗针刺三阴交等。宋·王怀隐《太平圣惠方》论治本病如“治骨极，膝胫酸疼，肢节多痛……胫中少力”。“腿痹”一词首见于宋·陈言《三因极一病证方论》。《丹溪治法心要》中列有“腰腿痛”“食积肩腿痛”等。清·张璐《张氏医通》对本病的病因病机进行了完善，认为主要病因有血虚、血寒、湿热、痰湿、阴虚、阳虚及肾虚等。清·叶天士《临证指南医案》提到“腿足痛”，并进一步总结本病的治疗大法以祛湿为主，同时佐以温通、散寒、清热。清·张锡纯《医学衷中参西录》指出情志不畅亦可诱发本病的发生，这些观点至今对临床辨证治疗本病仍具有重要的指导意义。现代娄多峰首次将“腿痹”作为病名提出，娄玉钤《中国风湿病学》最早完备腿痹的理法方药。

西医学的不宁腿综合征、下肢骨关节炎、腰椎管狭窄症、坐骨神经痛、下肢动脉硬化等可出现腿痹表现［4］。类风湿关节炎、强直性脊柱炎等也可引起腿痹，但多以其他部位病变为主，不在此讨论。本文所讨论的腿痹主要是指以下肢肌肉、经脉、软组织疼痛、肿胀、麻木等为主要表现的疾病。

1 病因病机

本病的发生由内因和外因共同作用引起，肝肾亏虚是腿痹的内在因素，而感受风寒湿等邪及劳损是引起本病的外因。

1.1 感受外邪 久居冷湿之地，或涉水冒雨等，感受寒湿之邪，寒邪凝滞收引，湿邪黏滞不化，致经脉瘀阻；或因长夏感受湿热之邪；或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪阻遏经脉，气血痹阻见腿肿痛，发为腿痹。如《三因极一病证方论》曰：“坐卧湿地，或为雨露所袭，……腿膝或肿。”“足少阳经为风寒暑湿流注，……腿痹，缓纵不随。”金·刘完素《宣明方论》曰：“寒气客于阴股，血泣在小腹相引痛。”清·傅山《傅青主男科》曰：“腿痛，身不离床褥，……乃寒湿之气侵也。”

1.2 肝肾亏虚 先天肝肾不足；或后天失养，肝肾亏虚；或痹病日久不愈，累及肝肾，耗伤精血，不能濡养下肢筋脉，而发腿痹。如《三因极一病证方论》曰：“肝肾虚，……流注腿膝，历节疼痛。”明·薛己《校注妇人良方》曰：“腿膝作痛，脉浮数，按之迟缓，此元气虚而风湿所乘。”清·吴澄《不居集》曰：“三阴亏损而腿膝痛，此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰：“脾虚可令人腿疼，……肝虚可令人腿疼。”

1.3 痰瘀气滞 肝为藏血之脏，性喜条达。若忧思抑郁，肝失调达，气机不利，则血液运行不畅，气阻络痹；肝郁气滞日久，则致血脉瘀阻，气血凝滞，而致腿肿痛，发为腿痹。或慢性劳损，跌仆外伤，瘀阻经脉；或产后劳损，气血不足，痰浊瘀血内生，易致血脉阻塞，不通则痛，而致腿痹。宋代《太平惠民和剂局方》曰：“经络中有湿痰死血，而见腿臂间有一二点作痛。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“劳力伤损，腿骨麻疼。”《医学衷中参西录》曰：“大怒之后，渐觉腿疼。”

综上所述，腿痹的发病多为外感诸邪客于关节，气血运行不畅；或肝郁气滞；或血脉损伤，痰瘀流注于下肢腿部而致。但概括起来不外“虚邪瘀”［5］三个方面。本病病位在腿部，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，邪客筋骨肌肉，日久必损伤肝肾，耗伤气血。基本病机为经络痹阻，筋骨失养。病性有虚有实，在形成过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者，临床也可表现为虚实夹杂。实证多为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞，虚证多为肝肾亏虚，肝郁脾虚为虚实夹杂之证。

2 診断要点

本病多见于中老年，好发于久站久行或肥胖者。常因感受外邪、情志不畅、劳累外伤而诱发。以腿部疼痛、肿胀、酸困麻木，甚则肌萎畸形、不能行走，或伴有身体沉重等为诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实：腿痹以虚证居多，夹痰夹瘀亦兼有之。一般疾病初起多实，久病多虚；发作期多实，缓解期多虚。病久常虚中夹实，虚实夹杂。腿痹急性发病多由感受外邪，或外伤引起，多属实证，表现为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞；久病迁延，素体虚弱或内伤所致，多属虚证，表现为肝肾亏虚；肝郁脾虚为虚实夹杂之证。

因腿痹病程较长，病因病机交互为患，且证型复杂，因此临床必须分清标本虚实，辨证论治。初期以祛邪通络为原则；后期则以补肝肾，益气血，通经络为原则。对于虚中夹实的腿痹，当权衡正虚邪实的轻重，或先补后消，或先消后补，或补消兼施。另外，应重视针灸、推拿等疗法，配合功能锻炼。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿痹阻证 腿部冷痛、沉重，下肢肿痛，或一侧或两侧，屈伸不利，身体沉重，遇寒痛剧，舌质淡，苔白滑，脉弦紧或弦迟。以腿部冷痛、沉重为本证辨证要点。

分析：坐卧湿地，或冒受雨露，下肢易受寒湿之邪，寒性收引、凝滞，湿性重着、黏滞，寒湿痹阻，则致络脉阻遏不通，故见腿部疼痛，下肢肿痛；寒为阴邪，其性清冷，故冷痛，遇寒加剧；湿邪重着，流注下肢关节，故关节活动屈伸不利，身体沉重；舌质淡，苔白滑，脉弦紧或弦迟皆为寒湿痹阻之征。

治法：散寒祛湿，通络止痛。

方药：乌头汤（《金匮要略》）加减。方中乌头温经散寒，除湿止痛；麻黄宣散透表，以祛寒湿；芍药宣痹行血，并配甘草以缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性。加鸡血藤、海风藤、透骨草通络止痛。诸药配伍，使寒湿去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如，共奏散寒祛湿、通络止痛之效。若寒阻痰凝，兼有麻木者，加半夏、桂枝、胆南星、防风；病久肝肾阴虚关节畸形者，加桑寄生、牛膝。

3.1.2 湿热痹阻证 腿部热痛、沉重，两腿或单腿肿痛，屈伸不利，足心发热欲踏凉地，或伴有肩背沉重，或脚气肿痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。以腿部热痛、沉重为本证辨证要点。

分析：湿热痹阻下肢经脉，故见腿部热痛、肿痛，屈伸不利；湿性重着，湿邪阻络，故可伴有肩背沉重；湿热下注，故脚气肿痛，足心发热欲踏凉地；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数皆为湿热痹阻之征。

治法：清热利湿，蠲痹通络。

方药：当归拈痛汤（《医学启源》）加减。方中羌活、茵陈清热利湿，通痹止痛；猪苓、泽泻利水渗湿；黄芩、苦参清热燥湿；防风、升麻、葛根解表疏风；白术、苍术健脾渗湿，以运化水湿邪气；人参、当归益气养血，加忍冬藤、络石藤、败酱草清热通络。诸药合用，共奏清热利湿、蠲痹通络之效。

3.2 正虚候 肝肾亏虚证：腿部疼痛，腰膝酸软，腿膝麻木不仁，屈伸不利，头晕目眩，畏寒肢冷，小便频数，舌质淡，苔薄白，脉细弱。以腿部疼痛，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：肝肾亏虚，筋骨失养，故腿部疼痛，麻木不仁，屈伸不利；肝肾亏虚，精血不足，故腰膝酸软；髓海不充，清窍失养，故头晕目眩；肾阳不足，温煦失职，故畏寒肢冷；肾虚膀胱失约，故小便频数；舌质淡，苔薄白，脉细弱皆为肝肾亏虚之征。

治法：滋补肝肾，通络止痛。

方药：老寒腿方（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中制首乌、桑寄生、狗脊、独活滋补肝肾，强筋壮骨，通利关节；当归、丹参、鸡血藤、熟地黄养血活血，通络止痛；川牛膝、木瓜引药下行，通利关节；加香附、醋延胡索理气止痛。诸药合用，共奏滋补肝肾、通络止痛之效。若局部红肿发热者，加萆薢、忍冬藤、白花蛇舌草；局部刺痛，压痛明显者，加土鳖虫、苏木。

3.3 痰瘀（郁）候

3.3.1 肝郁脾虚证 腿部窜痛，因情志而发，纳呆，腿痛且热，情怀抑郁，善太息，或急躁易怒，脘闷嗳气，便溏，舌质淡稍黯，苔白，脉弦或缓弱。以腿部窜痛，因情志而发，纳呆为本证辨证要点。

分析：忧思恼怒，或精神郁闷时，肝失疏泄，经气郁滞，则气凝血滞于下肢，故见腿部窜痛；肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能流于周身，以致郁于经络之间，故腿痛且热；肝气郁结，疏泄功能失常，经脉气血不畅，故情怀抑郁，善太息，或急躁易怒，病因情志而发；肝失条达而横逆犯脾，脾胃失运，故见脘闷嗳气，纳呆便溏；舌質淡稍黯，苔白，脉弦皆为肝郁脾虚之征。

治法：疏肝健脾，理气通络。

方药：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；茯苓、白术健脾益气，透达肝经郁热；当归、白芍养血活血，柔肝缓急；牡丹皮、栀子清血中之伏火，清肝经之郁热，并导热下行，加香附、陈皮配合柴胡加大疏肝理气通络；丹参、鸡血藤、醋延胡索活血止痛。诸药合用，共奏疏肝健脾、理气通络之功。若肿痛甚者，加川牛膝、肿节风、薏苡仁；关节肌肉拘挛疼痛者，加威灵仙、木瓜。

若两腿作痛，形体清瘾，肝脉弦数，却属有余之症，用龙胆泻肝汤治之。（《续名医类案》）

3.3.2 瘀血阻滞证 腿部刺痛，痛有定处，双侧或一侧腿肿胀刺痛，按之痛甚，夜间增剧，皮肤失柔，或皮色黯紫，舌质紫黯有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

分析：本证病因复杂，或因外邪留而不去，由经入络，瘀滞气血；或因跌仆闪挫，瘀血痹阻而致。瘀血痹阻，气血郁滞，故腿部刺痛，痛有定处，按之痛甚；入夜阴盛，瘀血更甚，故夜间痛增；瘀血阻滞，气血不能荣养皮肤，故皮肤失柔，或皮色黯紫；舌质紫黯有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩皆为瘀血阻滞之征。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，通经活络；制没药、地龙、五灵脂活血通络止痛；香附理气通络；羌活、秦艽祛风除湿；加鸡血藤、伸筋草、透骨草通络止痛；熟地黄、桑寄生、制首乌补肾强筋壮骨。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之效。

若营血亏虚，或冲任虚损，血行不畅，而致营血虚滞出现腿部刺痛，面色无华者，宜桃红四物汤加陈皮、牛膝、生甘草。（《格致余论》）

4 病案举例

患者，女，47岁，1981年4月14日就诊。以左小腿后侧肌肉拘急抽掣、疼痛，时发时止1个月余为主诉。患者每因劳累或受凉而诱发，近日疼痛、拘急抽掣较前为甚，局部喜暖怕凉，无肿热，肤色正常，舌淡红，苔薄白，脉紧。中医诊断：腿痹，证属寒湿侵袭，经络阻滞。治宜祛邪活络，舒筋养血。处方：当归30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、独活30 g、钻地风30 g、木瓜18 g、川牛膝9 g、薏苡仁30 g、白芍18 g、制川乌（先煎）9 g、制草乌（先煎）9 g、香附15 g、甘草9 g。6剂，水煎服，分早、晚2次温服。

1981年4月21日二诊，患者症状消失，但在劳累或受凉时仍稍沉困。改服痹证丸，每服60粒，每日3次，连服10 d，巩固疗效。

按语：本案中医诊断为腿痹，为邪实候寒湿痹阻证。本案由于风寒湿邪侵袭，邪阻经脉，则疼痛、局部喜暖而恶寒。气血运行不畅，筋失血养则拘急抽掣。方中制川乌、制草乌温经散寒止痛；独活、钻地风、木瓜、薏苡仁祛风湿止痛。当归、丹参、鸡血藤、川牛膝、香附活血化瘀，理气活络；白芍配合当归养血扶正，缓急柔筋止痛；川牛膝又可引药下行。诸药配合，柔筋利痹止痛。综上所述，本案以祛寒湿之邪为主，次以活血化瘀通络，建议养血扶正，虚邪瘀三者兼顾，但以祛邪为主。由于病程较短，药证相符，且药量大力专，故6剂症状全消［6］。

5 预防与护理

勿劳累外伤，避免外邪入侵。疾病活动期，应卧床休息，合理营养，多食补肾食物。同时，配合理疗综合治疗。坚持功能锻炼，增强腿部肌力。生活规律，饮食有节［4］。

6 结 语

腿痹指下肢关节肌肉多个部位出现的痹病，也有称“下肢肿痛”“腿痛”等，以腿部疼痛、麻木或肿胀等为主要表现。其病位在腿部关节、肌肉、筋骨，与肝脾肾等脏腑关系密切。多因感受外邪、情志不畅、劳累外伤等因素而诱发。但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。基本病机是经络痹阻，筋骨失养。病性有虚有实，或虚实夹杂。腿痹治疗，当辨证论治。病之初多为实证，以散寒除湿、清热利湿、活血化瘀为原则。病久则邪入脏腑，以肝肾亏虚为主，治以滋补肝肾、强筋壮骨为主，兼疏通经脉，扶正兼祛邪。若用药恰当，及早施治，预后良好；若出现腿部肌肉萎缩、功能障碍时，预后较差。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.腿痹的源流及相关历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2017，6（2）：47-52.

［2］ 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

［3］娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：240-245.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：265-266.