吴生元教授治疗痛风间歇期常用药对经验

凌丽　杨显娜　唐海倩　刘念　杨小黎　尹飞　王伟强　晏蔚田　彭江云

【摘 要】 总结吴生元教授辨治痛风间歇期经验及药对特色，为临床提供借鉴。吴生元教授认为，痛风发病内责之于肝脾肾不足，外受风寒湿加之饮食不节合而发病；在治疗上主张分期论治，急性期治宜清热除湿、寒热分消、内外合治；间歇期以健运脾胃治其本，利湿化浊治其标，益肾补肝防其变，强调通过药对的巧妙配伍发挥组方的多种功效。

【关键词】 痛风；间歇期；药对；分期论治；名医经验；吴生元

吴生元是著名中医学家吴佩衡学术继承人，云南省名中医，全国第二批、第五批名老中医学术经验继承指导老师，国务院有突出贡献专业技术人员，中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖获得者。吴生元教授从业50余年，诊病治病注重辨证论治、治病求本，重视扶正、顾护脾胃。

痛风是一种嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其发病与体内尿酸潴留形成的高尿酸血症直接相关［1］。痛风的典型特征为单钠尿酸盐晶体沉积于关节引起的发作性急慢性关节炎、结缔组织痛风石形成，并有肾间质尿酸沉积或尿酸性肾石症的风险［2］。西医学将痛风分为急性发作期、发作间歇期、慢性痛风石病变期与肾脏病变期，但无论处于何种分期阶段，体内尿酸潴留形成高尿酸血症皆为其病理基础。治疗上，急性期以抗炎镇痛为主，发作间歇期则以降尿酸为主，旨在长期和有效控制血尿酸水平。西医治疗痛风间歇期多以降尿酸为主，虽然大多临床降尿酸效果甚佳，但是24周随访尿酸达标率约18.9%，病程越长患者急性发作率越高，目前临床面临着痛风尿酸水平达标率低且反复发作的问题［3］。中医治疗具有防止痛风反复发作的优势［4］，且中医“治未病”思想的运用能防止痛风进一步发展，同时提高临床疗效［5］。现将吴生元教授治疗痛风间歇期常用药对及临床经验总结如下。

1 病因病机

中医痛风一名首见于《格致余论·痛风论》，曰：“大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”《严氏济生方》言：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其病昼静夜剧，其痛彻骨，如虎之啮，名曰白虎之病也。”认为痛风是由先天体虚加之外感风邪，致痰湿流注经络关节而发病。虽然关于痛风间歇期的描述甚少，但古代先贤已经认识到先天不足，外邪干扰，痰湿为患是痛风病机所在。吴生元教授认为，痛风间歇期脾虚痰湿内生，湿性重着黏滞，加之外感风寒湿热邪留滞经脉，内外合邪更使痰湿瘀浊胶着机体，有形实邪聚集关节，形成痛风石难以祛除，导致病情迁延反复。久病不已伤其筋骨，内舍于肝肾，加之痛风石形成破坏骨质，进一步加重肝肾亏虚。故治疗应从健脾胃、化湿浊、补肝肾着手，并适当运用温药以达温阳化浊之效［6］。

2 用药经验

2.1 健运脾胃治其本 《丹溪心法·附肢节痛》曰：“如肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……如瘦人肢节痛，是血虚。”现代研究表明，肥胖相关因素可影响痛风的发病［7］。《金匮要略》云：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛。”吴生元教授认为，痛风间歇期发病内因多为脾虚不能运化，进而导致痰浊湿邪留滞机体；外因为湿邪侵袭机体，留邪困脾加重脾胃虚弱。脾病无以运化，水饮痰浊不除胶着于关节，伤及筋骨，则痛风易反复发作。故吴生元教授始终将健脾益气贯穿痛风治疗始终，临证常用药对茯苓、薏苡仁健脾除湿，党参、白术运脾益气，白豆蔻、石菖蒲醒脾温中。

2.1.1 茯苓配薏苡仁健脾除湿 茯苓甘淡平，为中央脾土之味也，能健脾渗湿。薏苡仁甘淡微寒，主健脾利湿除痹，与茯苓相配可增强健脾利湿之效。吴生元教授认为，二药配伍健运脾胃，薏苡仁除痹通筋之效亦能增强化湿健脾之功，故临床上不止用于痛风间歇期，亦可用于痛风治疗的全过程，且两药用量均可达30 g。

2.1.2 党参配白术运脾益气 党参味甘平，归脾、肺经，入脾经擅补中益气，治脾胃虚弱，气血两亏，体倦无力。白术苦甘温，甘能除湿，为脾家之要药。《长沙药解》言：“味甘，味苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气……。”吴生元教授认为，湿邪黏滞如一汪死水，补气行气能促使“死水”的流动，自然界中空气流通的地方，水汽更容易蒸发。吴生元教授亦是以此取类比象，通过健运脾气运化水湿。

2.1.3 白豆蔻配石菖蒲醒脾温中 白豆蔻味辛温，味辛则行，擅化湿行气温中，《玉楸药解》曰：“味辛，气香……善止呕吐，开胸膈之郁满，能下饮食……。”石菖蒲辛温，归胃经尤擅化湿和胃。“温为脾胃所喜”，吴生元教授认为，白豆蔻、石菖蒲辛香化浊醒脾，而温中之功亦不可忽视，当寒湿浊邪困脾，脾困无以运化，白豆蔻与石菖蒲相配，辛香醒脾、温中健脾可加强脾胃运化。临床上亦可用于痛风间歇期伴周身困重，不欲饮食，少气懒言，舌苔白腻等症的治疗。

2.2 利湿化浊治其标 吴生元教授认为，痛风间歇期邪留机体而正气本虚，故当标本同治。痛风间歇期多为湿浊阻遏。《素问·汤液醪醴论篇》载“治水三法”，乃指开鬼门（宣肺发汗，以开上窍）、洁净府（泄膀胱排尿，以利下窍）、去菀陈莝［8］。无论是痛风急性期，还是痛风石期，病变多累及下肢，佐证了湿性趋下一说。湿在下者，当因势利导，通利小便以泄湿浊。临证常用车前草、猫须草、绵萆薢、金钱草利小便化湿浊，丹参、泽兰破行瘀浊。

2.2.1 车前草配猫须草清化湿浊 车前草气味甘寒，无毒，可清血热，下气除烦，利尿通淋。貓须草味甘凉，擅利湿化浊。吴生元教授认为，车前草与猫须草配伍，两药药性相近，化浊之力大为增强，且药性趋下可将下焦湿浊从小便祛除，此乃洁净府以利湿浊也。痛风间歇期关节疼痛不甚，尚有余热之毒，此时车前草配伍猫须草亦能清余热、祛湿毒。现代研究发现，车前草提取物可以降低高尿酸血症小鼠的血尿酸和肌酐水平［9］。猫须草具有降尿酸的作用，同时对模型大鼠具有一定的肾脏保护作用［10］。

2.2.2 绵萆薢配金钱草温化湿浊 绵萆薢味苦，气平，《本草备要》言其：“通，祛风湿，补下焦，甘、苦，性平。入足阳明、厥阴（胃、肝）。祛风去湿，以固下焦（阳明主肉，属湿。厥阴主筋，属风），补肝虚（祛风），坚筋骨（风湿去则筋骨坚）……诸病皆阳明湿热流入下焦，萆薢能除浊厘清……。”虽各家典籍皆言绵萆薢性平，然吴生元教授认为，其性微温能补益，《景岳全书》言：“病痰饮者，当以温药和之。”病情迁延者，亦是湿浊不化，故吴生元教授用性温之萆薢配性平之金钱草，以增化湿降浊之力。巧妙运用绵萆薢微温之性温化湿浊，实乃点睛之笔，亦为启迪后生不拘泥、不刻板，其意值得深思。

2.2.3 丹参配泽兰破行瘀浊 丹参味苦，无毒，《本草经解》言：“丹参气微寒，禀天初冬寒水之气……其主之者，味苦能下泄也……其主之者，苦寒清泄之功也。”泽兰味苦微温，《本草经集注》曰：“味苦、甘，微温，无毒。主治……中风余疾，大腹水肿，身、面、四肢浮肿，骨节中水……。”吴生元教授认为，人体产生的病理产物皆为浊，除去平时所说的湿浊、痰浊外，瘀也属于浊的范畴。若痛风反复发作不愈，则导致久病入络，瘀浊阻滞，此时若只考虑痰湿为患，则会因对疾病认识的欠缺，不能使药完全直达病所，而对疾病根本的认识也是吴生元教授一直强调并秉持的思想。因此，吴生元教授擅用丹参、泽兰相配破瘀消滞、行水气、化瘀浊，认为二药乃消痰瘀浊邪之良配。

2.3 益肾补肝防其变 《黄帝内经·素问》曰：“肝主筋……肾主骨。”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”若痛风长期反复发作，经久不愈，易致肝肾亏虚。肝肾不足则筋骨不坚，表现为间歇期关节隐隐酸胀、疼痛、无力。益肾补肝防其变，正所谓“正气存内，邪不可干”，从肝肾着手，秉持“未病先防”思想，当补其肝肾固其筋骨，防止疾病迁延伤筋动骨。故治疗痛风间歇期尤当补肝肾以防其变。吴生元教授临证常用药对有淫羊藿、薏苡仁，女贞子、墨旱莲补益肝肾，黄芪、金樱子养肝肾、固精气。

2.3.1 淫羊藿配薏苡仁温补肝肾 淫羊藿辛甘温，归肝肾经，擅祛风除湿、补肾壮阳。《神农本草经》言其：“味辛，寒。主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志。”研究发现，淫羊藿提取物能够提升自然衰老大鼠肾脏超氧化物歧化酶的活性，改善肾脏纤维化［11］。吴生元教授认为，淫羊藿与薏苡仁相配，淫羊藿有温阳之功，《黄帝内经·素问》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。”其在药对中具有助阳化气之功，能够增强补肝肾之力，亦能助脾健运，所谓补先天肾气、运后天脾胃，实乃补先后天之良配。

2.3.2 女贞子配墨旱莲滋补肝肾 女贞子甘苦凉，归肝肾经。《神农本草经》曰：“味苦，平。主补中，安五脏，养精神，除百疾。久服肥健，轻身不老。”墨旱莲味酸甘，气平，归肝肾经，《玉楸药解》言：“味甘、酸，入足少阴肾、足厥阴肝经。益肝肾，乌须发。”研究发现，女贞子、墨旱莲合用对肾脏具有多成分、多靶点的保护作用［12］。吴生元教授认为，女贞子补益肝肾可强筋骨，其着重补肝阴；墨旱莲滋阴益肾，主入肾。二药相配，补肝肾之力尤强，固本强筋之效甚佳。临证多用于痛风间歇期伴见腰膝酸软、小便不利、浑浊等。

2.3.3 黄芪配金樱子固补肝肾 黄芪甘温，归肺脾经，擅补气升阳；金樱子酸涩平，丹溪曰：“金樱子属土而有金与水，脾肺肾之入，固其宜也。”药理研究显示，黄芪能够改善小鼠肾间质纤维化［13］，金樱子提取物能够改善肾损伤［14］。吴生元教授认为，黄芪虽不补肝肾，却能补全身之气，升周身之阳，金樱子入肾经，可固肾精，两药配伍，黄芪增强金樱子固精、补肝肾之效，金樱子引黄芪入肾增强固摄之力。临床多用于痛风间歇期腰膝、关节酸软无力、小便频数等症。

3 病案举例

患者，男，36岁，2016年2月25日就诊。以反复双踝、双足第一跖趾关节疼痛2年，再发15 d为主诉。患者平素喜食肥甘，多有应酬，时常熬夜。2年前熬夜时突发右踝关节疼痛，晨起时右踝肿胀，行走受限，遂至附近诊所输液治疗，效果不明显。后至云南某医院就诊，诊断为痛风性关节炎，予抗炎止痛药口服，疼痛缓解后未行其他治疗。后关节疼痛累及双踝、双足第一跖趾关节，经人介绍从国外购买非布司他间断性口服，2年来未系统规律治疗。来诊时诉关节疼痛不显，行走时自觉双踝关节酸软无力，久行后疼痛，时有腰部酸软，精神欠佳，口中黏腻，夜间心烦，纳眠欠佳，大便可，夜尿1次，舌淡红，苔厚腻，脉细。查体见双踝关节皮肤暗红，皮温不高。肝肾功能示：谷丙转氨酶36 U·L^-1，血尿酸497 μmol·L^-1，肌酐115 μmol·L^-1。中医诊断：痛风（脾虚湿阻证）。治宜健脾利湿，化浊行滞，补肝益肾。方选健脾渗湿方加减，药物组成：党参30 g、白术15 g、茯苓30 g、三七粉6 g、丹参10 g、泽兰10 g、车前草30 g、猫须草30 g、石菖蒲10 g、白豆蔻10 g。5剂，水煎服，每日1剂。并配合别嘌醇缓释片0.25 g，每日1次，口服。

2016年3月3日二诊，患者关节酸软减轻，腰酸、微恶寒、口中黏腻感明显减轻，饮食一般，睡眠欠佳，舌淡红，苔白腻，脉细。双踝关节皮肤色素沉着较前减退。上方加淫羊藿15 g、薏苡仁30 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、酸枣仁30 g。5剂，煎服方法同前。西药同前。

2016年3月11日三诊，患者偶有关节酸软，纳眠可，二便调，舌淡红，苔微腻，脉细。双踝关节色素沉着较前明显减轻。复查肝肾功能示：血尿酸448 μmol·L^-1，余无特殊。上方去女贞子、墨旱莲、酸枣仁、泽兰，5剂，煎服方法同前。西药同前。其后坚持服用中药，调节饮食，尿酸维持稳定，病情平稳。

按语：本例患者长期饮食不节、起居无常，过食肥甘导致痰湿内生，湿困脾胃，脾阳不升，饮食不得腐熟，故纳食不佳、口中不和；又因长期熬夜，耗伤气阴，损伤阳气，阴阳不和，则出现精神不佳、夜间烦躁、恶寒等；病久邪气入络，表现为关节部位皮肤失泽；久病累及肝肾，表现为关节腰部酸软；舌质淡红、苔腻、脈细，皆为脾虚湿困、肝肾不足之象。治疗上予健脾利湿、化浊行滞、补肝益肾。组方中白豆蔻、石菖蒲芳香醒脾；茯苓、薏苡仁健脾利湿；党参、白术益气运脾，调脾以助运化；车前草、猫须草清利湿浊；萆薢、金钱草温化湿浊；丹参、泽兰破瘀化滞，将痰湿浊邪驱逐于外；女贞子、墨旱莲滋补肝肾，淫羊藿温阳达少火生气之功，一防清利之品过伤机体，二调内之阴阳，固机体之本。本方药性平和，清补为用，阴阳平调，注重脾胃，故使用于肝脾肾亏虚、浊邪留滞等本虚标实者。

4 小 结

吴生元教授治疗痛风间歇期有其独到的见解，将健脾利湿贯穿治疗始终，重视脾胃在疾病发生、发展中的作用，巧妙运用茯苓、薏苡仁、党参、白术、白豆蔻、石菖蒲等药达到健脾、运脾、醒脾的目的。脾行则水湿得以运化，再投以利濕化浊之品，则痰湿瘀浊自小便而走。在祛除邪气同时须固其根本，以防诸邪反复，故投以补肾益肝之药，以达“正气存内、邪不可干”之效。治疗痛风应治病求本，熟悉疾病发展过程，及早阻断其进展，能够有效防止疾病反复；同时，须熟知药性，方能运用自如，以达祛邪之用。

参考文献

［1］ 姜泉，韩曼，唐晓颇，等.痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南［J］.中医杂志，2021，62（14）：1276-1288.

［2］ ANTHONY S FAUCI.哈里森风湿病学［M］.3版.田新平，曾小峰，译.北京：科学出版社，2018：225-231.

［3］ 罗卉，方卫岗，左晓霞，等.我国痛风患者临床特点及诊疗现状分析［J］.中华内科杂志，2018，57（1）：27-31.

［4］ 陈琳，周静，马武开，等.中医治疗痛风性关节炎的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2020，9（5）：73-76.

［5］ 刘国丽，张广辉.基于“虚邪瘀”理论的痛风“治未病”探微［J］.风湿病与关节炎，2021，10（4）：45-48.

［6］ 王宏，李娟，杨小黎，等.基于“阳化气，阴成形”理论探讨痛风的中医证治［J］.四川中医，2020，38（6）：50-53.

［7］ 张琪，高惠英.肥胖相关因素介导免疫炎症机制在痛风中的研究进展［J］.中国临床研究，2021，34（11）：1574-1577.

［8］ 毛德西.赵锡武真武汤治水三法临证运用［N］.中国中医药报，2005-03-24（3）.

［9］ 曾金祥，毕莹，魏娟，等.车前草提取物降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平及机制研究［J］.时珍国医国药，2013，24（9）：2064-2066.

［10］ 符静泉，戴莉琳，韦曼莉，等.猫须草水提物对痛风性肾病大鼠的肾脏保护作用［J］.中药材，2020，43（11）：2785-2789.

［11］ 盖李乐，袁丁，张长城，等.淫羊藿总黄酮通过TGF-β1/Smad3信号通路改善自然衰老大鼠肾脏组织纤维化［J］.天然产物研究与开发，2021，33（3）：373-379.

［12］ 庄莉，翟园园，姚卫峰，等.基于网络药理学的二至丸对肾脏保护作用的机制研究［J］.药学学报，2019，54（5）：877-885.

［13］ 杨茹茜，徐倩，皇甫志敏，等.黄芪甲苷对肾缺血再灌注后纤维化小鼠Toll样受体通路的作用研究［J］.中国中药杂志，2018，43（18）：3729-3739.

［14］ 林艳梅，彭庆海，陈杰，等.基于NLRP3炎性小体通路探讨金樱子乙醇提取物对系膜增生性肾小球肾炎大鼠的保护作用［J］.中国免疫学杂志，2020，36（5）：560-565.