穴位注射联合同仁大活络丸治疗膝骨关节炎的随机对照试验疗效观察

王宁　王沙沙　张帅　姚晖　齐岩　史成　朱瑜琪

【摘 要】目的：觀察同仁大活络丸联合穴位注射治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：将160例

中医辨证为风寒湿痹证的膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组80例。对照组除基础治疗外，温水送服同仁大活络丸治疗，每次2丸，早、晚各1次。治疗组在对照组的基础上联合穴位注射治疗，取双侧足三里穴位，注射用鹿瓜多肽8 mg以质量分数为0.9%的氯化钠注射液4 mL溶解，每穴注射2 mL，每周3次。2组均以4周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后膝关节功能评分变化。

结果：治疗组治愈0例，显效1例，有效58例，无效21例，总有效率为73.75%；对照组治愈0例，显效0例，有效53例，无效27例，总有效率为66.25%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组视觉模拟评分法评分、骨关节炎严重指数评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分较治疗前均显著降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）；WOMAC评分中关节疼痛、僵硬及日常活动评分较治疗前显著降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。结论：穴位注射联合同仁大活络丸治疗膝骨关节炎，可提高疗效，改善关节疼痛、僵硬及日常活动情况，具有简便性、安全性和有效性，值得临床推广应用。

【关键词】 膝骨关节炎；同仁大活络丸；穴位注射；联合治疗；临床疗效

Observation of the Curative Effect of Acupoint Injection Combined with Tongren Dahuoluo Wan

（同仁大活络丸）in the Treatment of Knee Osteoarthritis in a Randomized Controlled Trial

WANG Ning，WANG Sha-sha，ZHANG Shuai，YAO Hui，QI Yan，SHI Cheng，ZHU Yu-qi

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of Tongren Dahuoluo Wan（同仁大活络丸）combined with acupoint injection or Tongren Dahuoluo Wan alone on knee osteoarthritis.Methods：One hundred and sixty cases identified as knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，40 cases in each.In addition to basic treatment，the control group was treated with Tongren Dahuoluo Wan，two pills each time，once for morning and evening respectively.The treatment group was treated with acupoint injection on the basis of the treatment for the control group.The bilateral Zusanli（ST 36）were taken to inject 8mg of Cervus and Cucumis Polypeptide for Injection which was dissolved with 4 mL of 0.9% sodium chloride injection.Each acupoint was injected with 2 mL，three times a week.Two groups were treated for four weeks.The clinical efficacy of both groups and the changes of knee function scores before and after treatment were observed.Results：In the treatment group，no cases were cured，1 case was markedly effective，58 cases were effective，21 cases were ineffective，and the total effective rate was 73.75%;in the control group，no cases were cured，no cases were markedly effective，53 cases were effective，27 cases were ineffective，and the total effective rate was 66.25%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，VAS score，ISOA score and WOMAC score in both groups were significantly lower than those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than the control group（P < 0.05）;The score of joint pain， stiffness and daily activities in the WOMAC osteoarthritis index score was significantly lower than that before treatment（P < 0.05），and the treatment group was lower than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Acupoint injection combined with Tongren Dahuoluo Wan can improve the curative effect of knee osteoarthritis，and it is expected to improve joint pain，stiffness and daily activities of patients through conservative treatment.Tongren Dahuoluo Wan combined with acupoint injection is simple，safe and effective，which is worthy of clinical application.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Tongren Dahuoluo Wan（同仁大活络丸）;acupoint injection;combined therapy;clinical efficacy

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是由多种因素导致的，骨科临床常见的慢性骨关节退行性疾病［1］。其主要病理特征为关节边缘骨质增生、关节软骨破坏、滑膜病变、关节囊挛缩和肌肉萎软无力等［2-3］。KOA早期临床表现为膝关节疼痛及压痛、膝关节周围肿胀、伴有骨擦音（感），久之可发生肌肉萎缩、膝关节活动受限和关节畸形等。膝关节是人体重要的负重关节，然而KOA晚期致残率高，常导致患者活动能力下降甚至丧失，严重影响患者生活质量。我国老年人口基数庞大，且人口老龄化进程明显加快，老年人的健康问题已经成为政府和社会关注的焦点，对KOA进行积极治疗以降低其致残率十分必要。

相比创伤较大的手术治疗，保守治疗在临床应用更加普遍，包括中药汤剂、中药外治、针灸、针刀、推拿手法在内的特色中医治疗方法，在KOA的治疗方面有着独特的优势，发挥重要作用。中国中医科学院眼科医院骨科团队在长期临床实践中总结发现，KOA治疗应注重早期、安全、适宜、全程理念。相关研究显示，传统中成药同仁大活络丸不仅可以缓解KOA临床症状，还有抑制膝关节滑膜增生的作用［4］。本研究观察同仁大活络丸联合中医适宜技术穴位注射法治疗KOA的临床疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年6月在中国中医科学院眼科医院骨科门诊就诊的风寒湿痹证KOA患者160例，随机分为治疗组和对照组，每组80例。治疗组男23例，女57例；年龄40～70岁，平均（58.81±7.31）岁；病程0.5～240个月，平均（55.11±51.37）个月。对照组男20例，女60例；年龄47～70岁，平均（62.40±6.21）岁；病程1～300个月，平均（53.65±48.69）个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会审查（批号YKEC-KT-2020-001）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照《骨关节炎诊疗指南（2018版）》中KOA的诊断标准［1］。

1.2.2 中医诊断标准 按照《中医病证诊断疗效标准》［5］中骨痹的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；②年龄40～70岁；③K-L分级为0～2级；④无膝关节手术史或近1个月内无针对KOA临床症状的相应治疗史；⑤患者同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并有严重心肺疾病、严重精神或神经性疾病、严重消化溃疡者；②严重过敏体质者；③妊娠或哺乳期妇女；④具有发热症状的患者；⑤膝关节部位有严重皮肤感染者。

1.5 脱落标准 ①治疗期间发生膝关节部位的急性外伤者；②不具有良好依从性，未遵医嘱治疗者；③中途退出，未能完成规定疗程者；④发生严重不良反应，医生建议终止治疗方案者。

2 方 法

2.1 试验设计和样本量计算 本研究为2组平行随机对照试验。按1∶1随机分为治疗组和对照组，以疗效为观察指标。根据查阅文献预计治疗组的有效率为85%，对照组的患病率为65%，设双侧α = 0.05，把握度为80%。根据样本量计算公式，治疗组和对照组各需研究对象70例，考虑失访与拒访的情况扩大10%，最终确定治疗组和对照组各80例，总计160例。

2.2 随机方法 采用随机分配隐藏方法，预先将分组序号随机放入按顺序编码且不透光的信封中密封，依序拆开信封并分配入相对应的试验组。

2.3 治疗方法

2.3.1 基础治疗 2组患者均全程接受健康教育，康复指导，治疗期间合理饮食，进行体质量管理，做适当锻炼（如在医生指导下进行股四头肌等长收缩训练）。

2.3.2 对照组 除基础治疗外，采用同仁大活络丸（华润医药商业集团有限公司，批号19010605）治疗，主要成分：蕲蛇（酒制）、草乌（炙）、豹骨（制）、附子（制）、人工牛黄、乌梢蛇（酒制）、天麻、熟大黄、人工麝香、血竭、熟地黄、天南星（制）、水牛角浓缩粉等50味。药品规格为每丸重0.36 g，每盒6丸。温水送服，每次2丸，每日2次，4周为1个疗程。

2.3.3 治疗组 在对照组的基础上联合穴位注射疗法，注射用药：鹿瓜多肽（北京九州通医药有限公司，批号220191102，規格8 mg）。用5 mL规格的注射器抽取4 mL鹿瓜多肽溶液（以质量分数为0.9%的氯化钠注射液和注射用鹿瓜多肽8 mg配制而成），以双侧足三里为注射穴位，每穴位2 mL，每周3次，4周为1个疗程。

2.4 观察指标 视觉模拟评分法（VAS）评分：在纸上划一条10 cm直线，0表示无痛，10表示剧痛，难以忍受，患者根据自己疼痛程度的相应位置作一标记，分数越高疼痛越明显。KOA严重性指数（ISOA）［6-8］：通过对6个观察项目评分相加得出，并按分值将KOA严重程度分为5个等级：轻度1～4分，中度5～7分，重度8～10分，非常严重11～13分，极为严重≥14分。西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）［9］：共包括24个问题，涉及到关节疼痛、僵硬、日常活动情况3个方面。根据患者相关症状和体征，对2组患者严重程度及疗效进行评价。

2.5 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》［10］制定的“修订综合疗效标准”，采用尼莫地平法计算公式，即疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，并按结果将其归为治愈、显效、有效或无效。治愈：症状消失，活动正常，疗效指数≥95%。显效：症状消失，关节活动度不受限，70% ≤疗效指数< 95%。有效：症状基本消失，关节活动轻度受限30%≤疗效指数＜70%。无效：症状与关节活动度无明显改善，疗效指数＜30%。

2.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，以两独立样本t检验对方差齐者进行组间比较，组内比较采用配对样本t检验；非正态分布、方差不齐采用秩和检验。计数资料以频数或百分数表示，组间比较采用χ²检验；等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为73.75%，对照组总有效率为66.25%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前病情严重程度分级比较 治疗前按Lequesne制定的ISOA评分进行分级。其中，对照组与治疗组的中、重度以上KOA患者占比均达到75%。见表2。

3.3 2组患者治疗前后膝关节功能评分比较 治疗后，2组VAS评分、ISOA评分、WOMAC评分较治疗前均降低（P < 0.05）；且治疗组低于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者治疗前后关节疼痛、僵硬及日常活动评分比较 治疗后，2组关节疼痛、僵硬及日常活动评分较治疗前均降低（P < 0.05）；且治疗组低于对照组（P < 0.05）。见表4。

3.5 不良反应 2组均未出现明显不良反应。

4 讨 论

骨关节炎是骨科临床多发病，尤以膝关节最易受累，KOA最为常见。受人口老龄化趋势加剧以及人们生活方式的影响，KOA患病人数逐年增加。中医学认为，KOA属“膝痹”“骨痹”范畴，作为中老年人的常见骨科疾病之一，也是历代医家的重点研究对象。《素问·痹论篇》中记载：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至……其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举……名曰骨痹。”中医学认为，肝主藏血养筋，肾主骨生髓，肝血充足和肾精充实是筋骨强健的必要条件，受年龄增长和某些疾病影响，肝血亏虚和肾精亏损逐渐加重，进而使得筋骨失养，骨软变形，由于人体正气亏虚，脏腑功能减退，卫气受损，导致风寒湿等邪气乘虚而入，侵犯人体经络，久则凝滞关节，使得膝关节周围经脉阻滞，此时便发生“不通则痛”；经脉不通使得气血津液运行不畅，进而发生痰瘀互结，当痰瘀互结于膝关节时，则导致膝关节肿胀、活动不利，甚至关节变形而致残。因此，正气不足、卫外不固与风寒湿等外邪入侵是导致膝痹发生的主要内因和外因，其总的病机可概括为膝关节及其周围经脉气血痹阻。

同仁大活络丸传承于明朝《摄生众妙方》中的大神效活络丹，通过不断的研究探索，在古方基础上优化配比、改良炮制方法，目前该药已经成为治疗风寒湿痹证的良药。同仁大活络丸方药组成共18大类50味，主要组成包含具有补益肝肾、强筋健骨功效的熟地黄、龟板、牛膝；可益气健脾的人参、白术、茯苓；活血化瘀、通经止痛效果显著的乌梢蛇、全蝎、血竭；有祛风除湿功效的独活、防风、细辛。全方兼祛邪、活血、止痛、通经与补益药为一体，意在祛邪而不伤正，扶正而不留邪，达到标本兼治的效果。《同仁堂药目》记载：“大神效活络丹治风湿诸痹、肩部疼痛、口歪眼斜、行步艰难、半身不遂、筋骨拘挛疼痛等，此药行气活血，舒经活络。年逾四十预服此丹，到老不生风痰证。”

穴位注射又称水针疗法，是在传统中医经络和针刺理论基础上融合西医肌肉注射理论，根据穴位功效主治以及药物药理性能，在穴位内注入小剂量药物达到防病治病的目的［11］。经过60余载的不断探索与完善，其内容不断丰富，疗效安全可靠。国家标准GB/T 21709.6—2008《针灸技术操作规范 第6部分：穴位注射》已于2008年发布并实施，因其具有“简、便、效、廉”等特点，并在诸多疾病的治疗上有其独特优势，已被列入中医适宜技术。王青云等［12］采用Meta分析对穴位注射治疗KOA的临床疗效进行评价，发现治疗效果良好，认为该疗法值得临床推广。邓凯烽等［13］认为，穴位注射单独运用及其复合疗法均能有效治疗KOA。

我院穴位注射疗法治疗KOA经验丰富，常以患者双侧足三里作为治疗穴位，以鹿瓜多肽作为注射用药。临床运用针灸疗法治疗KOA，穴位多取自足三阳经，而足阳明胃经腧穴的使用频次最高［14］。根据选穴原则，对于肾精不足、筋骨失养类虚证，常以五腧穴中的合穴为主穴［15］。足阳明胃经之合穴为足三里穴，其具体定位为外膝眼下三寸，胫骨前缘外一横指处。该穴具有健脾益胃、疏经活络、疏风除湿、扶正祛邪功效。足阳明胃经循行过膝，取紧邻膝关节的足阳明胃经之合穴足三里穴治疗KOA，取该穴正符合“经络所通，主治所及；腧穴所在，主治所在”的选穴规律，能够发挥腧穴的近治作用，亦能很好地疏通整条经络，达到“通则不痛”。此外，鹿瓜多肽的成分为梅花鹿骨骼和甜瓜干燥成熟种子的提取物。药理研究显示，鹿骨可以有效促进机体内骨源性生长因子的合成，进而诱导新骨形成；甜瓜籽提取物有良好的抗炎止痛、改善局部血供的作用。刘兴兴等［16］研究认为，使用鹿瓜多肽治疗骨关节炎患者疗效优于不使用鹿瓜多肽的对照组。

本研究结果显示，治疗后，2组膝关节功能评分（VAS、ISOA、WOMAC）较治疗前均有显著降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）；WOMAC评分（疼痛、僵硬、日常活动情况）较治疗前均有显著降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）；2组总有效率均超过60%，治疗组总有效率为73.75%，高于对照组的66.25%（P < 0.05）。由此可見，对照组单独使用同仁大活络丸治疗，即可改善患者的膝关节疼痛症状、关节功能以及生活能力，治疗组联合穴位注射治疗后效果更佳。纵观2种疗法特点，口服药物方法简便、依从性好，安全性高；联合治疗方案更加全面，中西医结合，针药并重，短期疗效确切，做到了常规与门诊治疗的衔接，整体与局部治疗的互补，中药治疗与经络疏通的兼顾，达到标本兼治的效果，珠联璧合，相得益彰。

在中国中医药研究促进会骨伤科分会发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020版）》［17］对KOA手术治疗的共识意见中提到，经规范非手术治疗后病情未改善、膝关节肿痛频繁复发或呈渐进性加重、关节功能显著受限和关节畸形的KOA患者，可行关节镜手术、截骨矫形术和人工关节置换术，但需在术前充分评估病情及手术指征。临床实践中不难发现，KOA患者年龄较大且与严重程度呈正相关。高龄合并基础病、接受手术治疗的心理影响、手术潜在风险、术后仍需规范的康复锻炼等因素往往令患者望而却步。同仁大活络丸联合穴位注射治疗方案具有简便性、安全性、有效性，值得临床推广应用，亦可作为对关节腔注射润滑疗效不佳、不适宜手术或希望延缓手术治疗时间的患者治疗方案选择的补充。

本研究旨在观察2种方法治疗风寒湿痹型KOA患者的临床疗效，明确穴位注射联合同仁大活络丸的疗效优势，尚有以下不足之处：本次临床观察时间为4周，未对单一疗程的远期效果，甚至多个疗程的远期效果进行观察；观察指标主要为KOA常用量表，受试者主观评估部分、缺乏实验室指标等因素导致试验结果可能存在观察性偏移。因此，在今后的工作研究中将进一步强调严格的试验设计，深入完善多中心、大样本、长期随访的对照研究。

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