“健康中国”视域下以课程为切入点的精准教育模式对全科医学人才培养的效果分析

高金霞，李秀元，孙立新，刘凤海，牛莹莹，关红军，杨凤华，杨 勇，李晓霞

牡丹江医学院：1.公共卫生学院；2.附属红旗医院；3.教务处， 黑龙江 牡丹江 157011

中共中央、国务院于2016 年10月25 日发布《“健康中国 2030”规划纲要》，强调要加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设[1]。“健康中国”作为一项国家战略，旨在全面提高国民的健康水平[2]，这也为今后中国医学人才培养和教学改革指明了方向[3]。时代对医学人才的教育赋予了新的使命，不但要树立新的健康理念，而且要具备“预防医学”的专业知识和技能。“社区预防与保健”是牡丹江医学院全科医学专业学生在大四学年开始学习的一门专业必修课，涉及卫生统计学、流行病学、健康教育学、卫生学、常见慢性病的临床预防服务等多学科内容，这一课程对于培养全科学生社区卫生服务工作能力具有举足轻重的作用。但传统教学模式存在授课模式单一、重理论轻实践的弊端[4]，无法满足“健康中国”新形势下对医学人才培养的需求。精准教学是指以大数据技术为手段，在精准分析学情的基础上精准定位教学目标、精准定制教学内容、精准设计教学活动、精准评价学习表现，进而驱动精准的教学决策，使教学过程和教学结果可量化、可监测、可调控[5]。以此课程作为切入点开展精准教学，探索全科医学人才新的教育模式，尤其是提升健康教育、临床预防服务的能力，对于“健康中国”战略的顺利实施将起到重要作用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以牡丹江医学院2010—2015级临床医学专业全科医学方向共393名学生为研究对象。

1.2 研究方法

将牡丹江医学院临床医学专业全科医学方向学生，按培养方式不同分为对照组(传统教学，n=300)和试验组(精准教学，n=93)。

对照组采用以理论授课为主的传统教学模式。

试验组以“社区预防与保健”课程为切入点，采用“精准定位、精准培养、精准诊断、持续改进”四个维度的精准医学人才培养体系[6]。“精准定位”是结合学校“为农村办学，为基层服务”的办学方向，以“健康中国”建设为契机，重点培养全科医学学生在社区卫生服务工作中的执业能力。“精准培养”是将学校人才培养的总体目标分解为多个具体的教学目标，遵循“按需教学”原则，将该课程从修订教学大纲、调整授课内容、更新教学方法、强化实践能力、考核评价多元化等方面进行全方位改革，联合临床实践技能强化训练促使学生执业能力的提升。“精准诊断”是将课程教学效果通过对学生临床预防服务能力、社区公共卫生服务能力、临床决策分析能力、临床实践技能四个领域开展评价。“持续改进”则是针对教学工作中各环节存在的主要问题，提出改进建议及意见，进行专项分析与研究，将成效显著的改革措施形成新的工作标准，持续积累并应用于后续的人才培养过程。

1.3 “精准诊断”效果评价指标

1.3.1临床预防服务能力和社区公共卫生服务能力评价

临床预防服务能力和社区公共卫生服务能力主要通过“社区预防与保健”课程的案例分析、课程报告、实验技能、学习积极性等方面进行考查，由授课教师记录每次评价的具体成绩，最后汇总成“社区预防与保健”课程总成绩；总成绩=理论考试成绩(100分)×40%+实验成绩(30分)+平时成绩(20分)+网络测试成绩(10分)。

1.3.2临床决策分析能力评价

临床决策分析能力通过评判性思维能力测量表和临床决策能力量表进行评价。

①评判性思维能力测量表(ChineseversionoftheCriticalThinkingDispositionInventory，CTDI-CV)在学生学习“社区预防与保健”课程前后分别采用CT- DI-CV问卷对学生的评判性思维能力进行调查，该问卷共包括七个维度，每个维度最小认可分值为40分，低于30分表明缺少相应的评判性思维能力；总分值超过280分，说明具有正性评判性思维能力，超过350分，表明评判性思维能力强。

②临床决策能力量表(ClinicalDecision-makinginNursingScale，CDMNS)学生临床实习结束后，采用CDMNS问卷对学生临床决策分析能力进行调查。此问卷包括寻找解决问题的方法、确定解决问题的目标、反复评价实施的效果、再次搜索相关信息四个方面，40.00～93.33分为临床决策能力较低，93.34～146.67分为临床决策能力中等，146.68～200.00分为临床决策能力较高[7]。

1.3.3临床实践技能能力评价

由临床实习带教教师对学生进行临床综合知识、病历书写、临床技能实践操作、病例分析与答辩等方面进行考核评价。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

对照组包括2010级学生90人、2011级学生123人、2012级学生48人和2013级学生39人，共300人；其中男性128人，女性172人；平均年龄(23.12±0.31)岁；基础课程平均成绩(78.54±10.35)分。试验组包括2014级学生50人、2015级学生43人，共93人；其中男性41人，女性52人；平均年龄(23.06±0.54)岁；基础课程平均成绩(77.67±11.49)分。两组学生在年龄、性别和基础成绩方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两组均衡可比。

2.2 两组学生“社区预防与保健”课程考核结果

两组学生网络测试成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而两组在理论考试成绩、实验成绩、平时成绩及总分进行比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体结果如表1所示。

表1 两组学生“社区预防与保健”课程考核成绩比较

2.3 两组学生评判性思维总体水平比较

两组学生在“社区预防与保健”课程学习前进行评判性思维总体水平评定，两组差异无统计学意义(P>0.05)；两组学生学习后评判性思维总体水平均有提高(P<0.05)，且试验组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果如表2所示。

表2 两组学生课程学习前后评判性思维水平比较

2.4 学生临床决策能力水平比较结果

两组学生在寻找解决问题的方法、确定解决问题的目标、反复评价实施的效果、再次搜索相关信息四个维度及临床决策能力总分方面比较，试验组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，具体结果如表3所示。

表3 两组学生临床决策能力得分情况

2.5 学生临床实践技能能力考核评价结果

两组学生的病历书写成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而两组的临床综合知识、临床技能操作、病例分析与答辩考核成绩进行比较，试验组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体结果如表4所示。

表4 两组学生临床执业能力考核成绩比较

3 讨论

随着工业化、城镇化、人口老龄化发展以及生态环境、生活方式变化，维护人民健康面临一系列新挑战。从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，要求临床医师要把医疗工作与预防保健相结合，尤其是社区卫生服务机构和农村医疗机构亟需大量的临床和预防结合的复合型人才，在此背景下，培养出具有相应思维方法、知识结构体系、自主学习能力、实践操作能力的高素质“应用型”人才，教学改革势在必行。“精准教学”是美国学者Ogden Lindsley在20世纪60年代将操作性条件反射理论迁移至教育教学情境中，发展出的一种数据驱动的教学评估和决策程序[5]。精准教学在中国也被应用于很多教学领域，并显现出良好的教学效果[8-9]。随着信息化时代的到来，在大数据、云计算等新兴技术的推动下，精准教学开始朝智能化、精细化的方向逐步转型。该研究以此为契机，对“社区预防与保健”课程开展精准教学改革，并探索其对学生“执业能力”提升的应用效果。

“社区预防与保健”课程主要通过案例分析、实验技能、课程报告等方面考查了解学生的临床预防服务能力和社区公共卫生服务能力，结果显示，试验组课程理论考试成绩、实验成绩、平时成绩及总分均高于对照组(P<0.05)；通过评判性思维水平和临床决策能力水平考查学生的临床决策分析能力，结果显示，试验组均高于对照组(P<0.05)；学生临床执业能力考核评价结果显示，试验组的临床实践技能能力要高于对照组(P<0.05)。上述研究结果表明，以“社区预防与保健”课程为切入点的精准教育模式使全科医学学生的临床预防服务能力、社区公共卫生服务能力、临床决策分析能力、临床实践技能能力均得到显著提升。

临床预防服务是指医务人员在临床场所对“健康者”和“无症状患者”的健康危险因素进行评价，实施个体化的预防干预措施来预防疾病和促进健康[10]。此次改革针对学生临床预防服务能力的提升，教学活动中采用了“项目式教学”“情景模拟”“案例式教学”等多种教学方式。理论授课减少了传统的环境、职业、营养等三大卫生的内容，增加与慢性病有关的吸烟、身体活动不足和不合理营养这三大不良健康行为的干预，以及疾病早期发现和处理的原则，强调理论与实践相结合；实验课增加“健康风险评估”内容，使学生掌握如何收集患者危险因素并进行有效评估，及时发现影响患者健康的潜在危险因素，并指导其建立健康行为的能力。

针对学生社区公共卫生服务能力的提升，增加统计学方法的扩展和SPSS软件的学习，提高学生处理医学及卫生管理中实际统计学问题的能力；增加“突发公共事件的应对”的学习内容，培养学生具备发现公共卫生问题的敏锐眼光和处理能力。实验课增加“糖尿病人食谱设计与评价”的实验内容，培养学生对各类特殊群体(如孕妇、乳母、慢性病人、老年人等)开展营养指导及饮食干预的能力；增加“家庭健康评估”的实验内容，使学生熟悉预防医学服务在家庭健康照顾中的实施，通过分析家庭与个人健康状况，掌握寻找家庭健康问题的方法与疾病防治在家庭中的运用，真正实现以人为本的一体化服务模式。

针对学生临床决策分析能力的提升，采用“理论基础—模拟实践—理论强化—临床实践”的路径，打造“多次强化，重复训练”的教学模式：第一阶段理论课增加循证医学内容的讲授，让学生掌握循证医学的基本理论、临床诊断和治疗决策分析的基本方法；课后给出模拟临床案例，学生通过查阅文献进行文献质量评价并学会筛选证据，并针对案例画出决策树，给出最佳的诊断或治疗决策，此项训练让学生进一步掌握了决策树的分析过程与方法，使其临床决策分析能力有效提升；第二阶段学生进入临床实习前，再次进行循证医学相关内容的培训讲座，临床实习过程中，针对收治的病例由学生先进行综合分析和设计，做出临床诊断并给出合理有效的治疗设计方案，带教教师再对此方案进行评价和指导，以此强化学生的临床思维能力。

针对学生临床实践技能能力的提升，在早期接触临床、床旁教学等传统实习带教方式基础上，进一步强化学生实习基地的建设和管理，进行师资队伍的培训和实习带教教师团队的组建，学生进入临床科室后，打破以往教师和学生“一对一”的带教模式，构建“多对一”的新型带教模式，有的教师负责培养学生临床操作技能为主，有的教师带领学生开展案例讨论，不同教师对学生培训各有侧重，做到优势互补、各取所长。同时，学生可通过高仿真模拟人系统对临床操作技能进行强化训练；教师充分利用临床上丰富的病例资源，利用移动学习平台“学习通APP”建立高水平的案例分析库，学生通过案例模拟实践反复强化练习[11]，使学习破除时间和空间上的限制[12]，更符合现代化的教学理念，技能的培训及考核同质化、标准化，能达到最佳的教学效果，全面提高全科医师的岗位胜任力[13]。

精准教育使全科学生执业能力得到全面提高，但也存在一些缺陷与不足。今后需要进一步加强引导学生树立良好的职业道德和职业责任意识[14]，在“润物细无声”的知识学习中融入理想信念层面的精神指引。在实践技能考核中，仍采用模拟人进行操作及考核，这与学生在真人身上进行操作还是有一定的区别，以后可尝试采用操作技能直接观察评估(direct observation of procedural skills，DOPS)作为临床操作技能评价方法[15]。且教改组目前只完成两届学生的培养，导致两组纳入研究的样本量大小有差异，使该研究存在一定局限性。但从总体改革效果评价来看，精准教育对全科医学人才培养效果良好，促进了全科医学专业学生执业能力的全面提升。以“健康中国”战略为指引，以医疗卫生服务需求为导向，以岗位胜任力培养为目标开展的精准教育，是全科医学人才教育最有效、最实用的培养方案，也是加强全科医学专业学生执业能力培养的有效路径，能培养出“用得上”的卓越型全科医学人才。