早期肠内营养干预对高血压性脑出血住院患者临床疗效的影响

张丽莉，张 艳，邹正丽，于 燕

(1.西安交通大学，陕西 西安 710061；2.德阳市人民医院临床营养科，四川 德阳 618000)

高血压性脑出血是由高血压引起的颅内出血，随着社会、经济的发展，人们生活方式的改变，高血压患病率逐年攀升。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》数据显示，我国高血压患病率为27.5%，远高于糖尿病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病的患病率[1]。长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性，形成动脉瘤，当血压骤然升高时动脉瘤破裂引起出血，即高血压性脑出血，是高血压的常见并发症之一，严重者可致残，甚至致死。高血压性脑出血指具有明确高血压病史者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除创伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病、肿瘤性疾病引起的继发性脑出血[2]。此类型占原发性脑出血的50%～70%，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率等特点[2-3]，对我国居民健康造成严重威胁。高血压性脑出血患者由于禁食、术后分解代谢加速、手术失血等原因容易引起营养不良，而营养不良会造成患者自身免疫力下降，形成恶性循环[4]。此外，患者发病后可出现咽喉肌麻痹、意识不清、无法进食等[5]，再加上疾病恢复需消耗大量营养物质，极易导致患者出现低蛋白血症，不利于疾病的治疗与恢复。因此，开展有效的营养支持对改善患者预后和康复，以及降低并发症发生率尤为重要。有研究表明，继发性脑损伤是导致高血压性脑出血患者病情加重的原因之一，而患者机体炎性反应程度在继发性脑损伤的发生、发展中具有关键性作用[6]。此外，早期肠内营养还具有增强患者胃肠道蠕动、促进肠黏膜修复、改善肠道吸收、降低感染发生率等优点[7-8]。有研究表明，对脑出血患者开展营养支持能明显改善患者营养状况，促进患者神经功能的恢复，降低并发症发生率，改善患者预后[9-10]。

以往四川省德阳市人民医院对高血压性脑出血住院患者的营养支持以肠外营养支持为主，同时，管喂家属自制匀浆进行补充性肠内营养支持，目标喂养量无临床营养师进行专业指导，常达不到患者每天营养需求量。四川省德阳市人民医院临床营养科从2019年开展临床营养亚专业分工，对住院患者实行分片区专人负责营养会诊、营养治疗，根据患者病情及相关营养指标制定个性化营养治疗方案，并对患者病情及营养指标进行随访跟踪，适时调整营养治疗方案。本研究探讨了开展早期肠内营养支持对高血压性脑出血患者临床疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2020年1月至2021年7月四川省德阳市人民医院收治的高血压性脑出血患者180例，均符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[11]中高血压性脑出血的诊断标准，并经颅脑CT检查确诊。根据不同营养支持方法分为干预组(60例)和对照组(120例)。2组患者性别、年龄、社会经济水平，以及入院当天血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(pALB)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)首次发病；(2)发病至入院时间小于或等于6 h，临床资料完整；(3)年龄18～80 岁；(4)自愿参与本研究。

1.1.3排除标准 (1)合并糖尿病、癌症及营养不良者；(2)脑出血破入脑室者；(3)心、肺、肝、肾功能严重异常者；(4)患有消化道疾病和代谢性疾病，如肠吸收障碍、肠功能紊乱等；(5)其他脑出血性疾病者；(6)精神疾病者；(7)住院时间小于24 h者。

1.2方法

1.2.1营养治疗方法

1.2.1.1对照组 于发病24 h内给予肠外营养，经静脉输入全合一混合营养液——卡文[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，Fresenius Kabi AB，批准文号H20090170]1 440 mL，全天能量供应1 000 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，氮量5.4 g，并根据患者具体情况适当调整，持续治疗2周。治疗期间根据患者每天所需给予维生素、微量元素、钠离子、钾离子等。

1.2.1.2干预组 予以个性化营养指导，发病24 h内给予肠内营养，先经口或鼻胃管给予200 mL温水以确定患者耐受程度，若耐受则尝试给予肠内营养制剂，根据患者情况计算每天肠内营养制剂所需用量，第1天给予全量的1/4，根据患者耐受情况逐渐增加至需要量；第1天肠内营养制剂泵入速度控制为20～30 mL/h，之后根据患者耐受情况逐渐增加泵入速度，控制最大滴速为125 mL/h。持续治疗2周。治疗期间密切观察患者病情变化，并根据患者耐受情况及时调整肠内营养治疗方案。

1.2.2观察指标 比较2组患者入院当天，入院第7、14 天营养指标(包括Hb、TP、ALB、pALB等)，以及住院时间、不良反应发生情况(包括腹泻、便秘、消化道出血及肺部感染)等。

2 结 果

2.12组患者不同时间点营养状况比较 2组患者入院当天营养状况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患者入院第7天pALB明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者入院第7天TP、ALB、Hb比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组入院第14天TP、ALB、Hb均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者入院第14天pALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点营养状况比较

2.22组患者住院时间比较 干预组患者住院时间[(21.23±7.13)d]明显短于对照组[(25.54±11.97)d]，差异有统计学意义(t=2.133,P=0.036)。

2.32组患者不良反应发生情况比较 干组组患者便秘、消化道出血、肺部感染发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者腹泻发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

高血压性脑出血患者因机体处于氧化应激状态而造成葡萄糖等物质分解代谢加速，加之禁食等原因易出现营养不良，进而造成患者自身免疫功能降低，增加发生感染、出血、溃疡等并发症的风险，威胁患者生命安全。有研究表明，营养状态与免疫功能对脑出血患者转归具有直接影响[12-13]。因此，及时给予高血压性脑出血患者营养支持有利于提高其免疫功能，降低发生感染等并发症的风险。

肠内营养不仅能中和胃内过多胃酸，还能促进胃肠蠕动及胃肠黏膜生长，进而增加肠道对营养的吸收及改善患者免疫功能。有研究发现，早期肠内营养支持治疗可有效改善高血压性脑出血患者免疫功能和营养状况[14-15]。与早期肠内营养比较，早期完全肠外营养引起的肠道静息可导致肠道菌群失调，肠黏膜萎缩，严重影响患者的消化吸收功能[16]，后期再采用肠内营养时将导致消化不良、腹泻等，最终影响营养状况的改善。因此，对高血压性脑出血患者开展早期肠内营养支持对促进患者营养状况好转、提高免疫力、降低肺部感染等并发症发生率尤为重要。

本研究结果显示，接受早期肠内营养支持的干预组患者营养状况优于对照组。干预组患者TP、ALB、Hb水平均高于对照组，且干预组营养指标的变化呈时间变化的特点，早期表现为pALB水平增高，随着时间的变化，TP、ALB、Hb水平均增高。说明早期肠内营养支持是一种有效提升患者营养指标的措施。王俊平等[17]研究表明，肠内营养支持可提高患者Hb、ALB水平，对患者的康复具有积极意义。郑志辉[18]研究也表明，肠内营养支持可显著提高患者TP、Hb、ALB水平，对患者营养状况和疾病恢复均具有促进作用，同时，还能提高患者生活质量。

本研究发现，早期肠内营养支持在缩短患者住院时间方面具有积极效果，与郑丽仙等[19]研究结果相似。营养支持可纠正患者营养状态，防止或减缓体重丢失，使患者达到正氮平衡，为疾病的恢复提供营养物质与能量，从而加速疾病的恢复，缩短患者的住院时间。

高血压性脑出血患者常见的并发症为胃肠道反应和肺部感染等。本研究结果显示，早期肠内营养支持可有效降低便秘、消化道出血、肺部感染发生率，与邱婉婉等[20]研究结果相似。高血压性脑出血可引起应激性溃疡和消化道出血，使用肠内营养制剂可中和胃酸，维持胃内正常pH值，能有效防止高血压性脑出血和应激导致的消化道出血[21]。此外，营养制剂中的谷氨酰胺和膳食纤维等物质可为肠黏膜的修复提供底物。部分高血压性脑出血患者可能因为疾病的原因，也可能因为饮食摄入不足和运动量下降导致便秘的产生。肠内营养制剂中的可溶性膳食纤维，可通过增加粪便得水容量降低患者便秘的产生。有研究表明，肠内营养支持可降低体内炎症介质的产生，增加机体免疫力，降低感染发生率[22]。本研究尚未发现肠内营养支持可降低患者腹泻的发生率，可能与肠内营养制剂本身的并发症有关。营养制剂浓度过高、滴速过快和滴注营养制剂时患者平躺均有可能导致患者发生腹泻。

综上所述，对高血压性脑出血患者开展早期肠内营养支持不仅能提高患者的营养指标，还能有效缩短患者住院时间，控制不良反应的发生。早期肠内营养支持对改善患者预后和生活质量均具有重要的临床意义。