综合性三甲医院门诊精神疾病患者服药依从性影响因素分析

唐倩影，刘代焱，任正伽△

(1.重庆医科大学附属第三医院临床心理科，重庆 400038；2.中国人民解放军61886部队门诊部，北京 100084)

综合医院门诊常见的精神疾病，如抑郁障碍、双相情感障碍、焦虑障碍，强迫症等是以异常思维、认知、行为或情绪等为特征的一组疾病[1]。我国的一项大规模精神疾病流行病调查结果显示，2013-2015年各类精神疾病年患病率为9.3%[2]。精神疾病给患者本人、家庭及社会均带来沉重的经济压力和照顾负担。目前，对精神疾病的治疗手段有限，主要以长期药物治疗为主，既往多项研究揭示了良好的服药依从性预示了更好的治疗结局，包括更好地控制症状，降低复发率，更好的生活质量及更少的经济花费等[3-5]。服药依从性较差则往往导致不良的治疗结局，包括疾病复发、迁延不愈及慢性化，以及更多的经济花费、更重的疾病负担及照顾负担、误工、生活质量下降、甚至自杀等[6-9]。药物的非依从性行为包括未服用任何药物、过早终止药物和服用剂量未遵从医嘱。既往的一项系统性回顾发现，药物的非依从性在人群广泛存在，显示抗抑郁药和心境稳定剂药物的非依从性为10%～60%，中位为40%[10]。另外一项回顾性研究也显示了在22 947例焦虑或者抑郁的患者中既往半年的药物非依从性高达57%[11]。为更好地改善患者的临床症状、提高治疗的有效率，越来越多的研究开始关注改善精神疾病患者的服药依从性。

为提升患者的服药依从性，非常重要的一点是更好地理解精神疾病患者服药依从性欠佳的原因。既往有研究发现，精神疾病患者拒绝长期服药，担心药物不良反应及对药物的信念和态度均会影响患者的服药依从性[12]。此外，服药的复杂性也影响患者服药依从性，既往研究揭示，在许多慢性疾病患者中由于服药种类较多、次数较多及时间过长，使患者无法很好地依从医嘱，导致了患者服药依从性差[13-14]。另外，越来越多的研究开始关注在门诊医患的互动中医师与患者的交流和沟通，对患者疾病康复及服药依从性的影响[15-16]。既往有研究发现，医患关系好坏[17]，以及患者自身特点均影响到患者的服药依从性[18]。针对这些影响患者服药依从性的因素，越来越多的研究开始采取针对性干预策略[19-20]。本研究探讨了精神障碍患者服药依从性及其影响因素，旨在通过对这些因素的了解，在未来的医疗及临床心理护理工作中有针对性地对这些影响因素进行干预，从而更好地为提高患者服药依从性提供参考和帮助。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年1-9月重庆市某综合性三甲医院临床心理科门诊就诊患者306例，所患疾病包括焦虑障碍、强迫症、抑郁障碍、双相情感障碍等，各疾病诊断标准均符合国际疾病分类-10的相关诊断标准。

1.2方法

1.2.1资料收集 采用自制量表收集相关信息：(1)人口学基本信息包括性别、民族、年龄、教育程度、收入情况等；(2)疾病相关信息包括目前精神疾病类型、是否为新诊断患者、疾病控制情况、家族精神疾病史、是否共患躯体疾病等；(3)服药相关信息包括每天服药次数、服药时间、自行断药情况等；(4)医患关系相关信息包括对就诊医生信任程度(采取1～10级评分，1分为完全不信任，10分为完全信任)、选择就诊医生依据(采取1～10级评分，1分为完全不同意，10分为完全同意)等。

1.2.2服药依从性评估 采用Morisky 8项服药依从性量表(MMAS-8)评估患者服药依从性，该量表由MORISKY等[21]编制，用于测量多种疾病患者的服药依从性[22-23]，问卷共8个条目，满分为8分，<6分为依从性差，6～<8分为依从性中等，8分为依从性好。MMAS-8在该人群的信度为0.72。

1.2.3调查方法 采用问卷调查的方式调查临床心理科门诊患者服药依从性并分析其影响因素，调查前获取患者知情同意。对同意的患者进行问卷调查，调查时让患者独立完成调查问卷，并当场收回调查问卷。共发放问卷402份，回收问卷306份，回收率为76.1%。

2 结 果

2.1一般资料 306例患者中男114例，女192例；年龄14～79岁，平均(32.12±14.23)岁；平均就诊医生信任程度(8.10±1.95)分；选择医生依据：专业技术职务(7.50±2.51)分，医生权威(7.57±2.62)分，工作年限(5.84±3.26)分，他人推荐(6.73±3.06)分，网上推荐(5.63±3.35)分。306例患者民族、受教育程度、居住地、月收入等一般资料，见表1。

表1 一般资料(n=306)

续表1 一般资料(n=306)

续表1 一般资料(n=306)

2.2服药依从性影响因素多元有序logistic回归模型分析 影响门诊患者依从性的因素包括目前精神疾病类型、疾病控制情况、服药时间、每天服药次数、对医生信任程度等(P<0.05)。见表2。

表2 服药依从性影响因素多元有序logistics回归模型分析

续表2 服药依从性影响因素多元有序logistics回归模型分析

续表2 服药依从性影响因素多元有序logistics回归模型分析

3 讨 论

本研究采取横断面调查的方法对临床心理科门诊患精神障碍患者进行了问卷调查，通过对影响服药依从性的各因素进行多元有序logistics回归模型分析发现，精神疾病类别、疾病控制情况、服药时间、每天服药次数、医生信任度等因素对患者服药依从性具有影响。月收入3 000～<5 000元患者服药依从性相比月收入小于3 000元者好，提示服药依从性与患者经济收入情况相关。有研究表明，月收入较高者相比收入较低者服药依从性较好[24]，与本研究结果类似，而另外一项研究却显示，月收入差的家庭相对于家庭月收入好的家庭服药依从性较好[25]，虽然出现研究结果不一致，但均反映了月收入可能对患者服药依从性具有影响，提示在临床工作中可能需对不同收入群体患者服药依从性有不同的认识，在精神障碍患者药物选择方面可能需考虑患者自身经济情况做出综合判断。

与一项荟萃[26]研究结果类似，本研究结果显示，患抑郁障碍者相比焦虑障碍者服药依从性差。既往有研究表明，患者对自身疾病及对治疗药物治疗不合理信念均会影响患者的服药依从性[27]，而抑郁障碍患者相比焦虑障碍患者会有更多的无望感，对自我的负面评价，对他人的负面看法，对药物的负面评价，这些对于自我及他人及药物的非理性信念均有可能使抑郁患者的服药依从性较差。同时，既往研究也发现，相较于焦虑症患者，抑郁障碍患者存在更多认知功能减退，包括注意力和记忆力等减退[28]，在服药过程中有可能忘记医嘱或服药时间，从而影响抑郁障碍患者的服药依从性。同时，目前有研究发现，与疾病控制较好者比较，疾病控制一般者服药依从性较差，本研究结果与其他研究结果类似，有研究发现，疾病控制好的患者对疾病的态度更为乐观，对自身的预后和发展充满信心，往往服药依从性和主动性较好，而疾病控制较差者往往对疾病治疗态度消极，服药依从性往往可能下降[29-30]。所以，在临床工作中早期控制患者的症状、足量及足疗程的治疗、争取早期改善患者症状可提升患者的服药依从性。

在服药情况方面，本研究结果显示，服药时间1～2年者相对于服药2年以上者服药依从性往往更好。有研究表明，患者服药依从性随时间推移呈下降趋势[31-32]，与本研究结果吻合，特别是2年以上者相对2年之内的患者服药依从性开始下降，原因可能在于随着服药时间的延长，症状往往逐渐好转，患者对服药的急切性和渴求性下降，特别是2年后许多治疗已经过急性期和巩固期，往往进入病情相对控制较好的维持期，患者可能会觉得症状控制缓解而自行减药或者停药，从而可能使服药依从性下降。另外，本研究还发现，每天服药2次的患者往往较服药1次者的服药依从性更差一些。有研究表明，随服药次数的增加，服药依从性下降，频繁的服药将导致较低的服药依从性[13]，与本研究结果类似，本研究发现，服药2次者相比服药1次者依从性会下降，依从性下降的原因可能在于服药次数增加会增加患者服药的负担，从而影响服药依从性[33]。提示减少患者的服药次数和负担对增加患者服药依从性可能具有积极意义。

既往有研究表明，医生的权威性在治疗中具有重要作用[34]。但本研究结果并未证实该说法。有趣的是，本研究结果显示，医生专业技术职务、口碑等并不能影响患者的服药依从性。本研究发现，在医患互动中医生与患者建立的信任感对提升患者的服药依从性至关重要。有研究发现，医患关系中良好信任和良好沟通能提升患者的就医满意度，让患者对治疗结局产生更加良好的期待，自我治疗的动机和意愿增加，有助于提升服药依从性[35]。提示在医疗实践工作中获得患者信任度可能对提升患者服药依从性具有重要影响。

目前，有研究发现，综合医院心理科收治的患者服药依从性较差，为更好地提升患者的服药依从性，需医院及医护人员针对抑郁障碍患者及家属进行更多的服药管理，需在给药方式方面尽量简化并容易操作和执行，需尽早控制患者的症状以提升患者对治疗的信心，需针对不同经济条件的患者使用其可长期坚持服用的药物，鼓励患者坚持治疗的信心和决心，以及形成与患者共同合作加深治疗的同盟。

虽然本研究发现了影响精神障碍患者服药依从性的一些因素，但本研究仍存在以下不足：(1)本研究使用单一项目评估信任感等不如完整量表那样可靠，是本研究的一个局限性；(2)对影响依从性的其他潜在因素，如童年时期生长环境、早期依恋关系是否影响一个人的信任度及依从性等未进一步探索，未来的研究可进行更加深入的探讨；(4)本研究是横断面调查研究，尚无法确定各因素与服药依从性的因果关系，后期可有针对性地对某些因素开展队列研究，以期进一步明确其因果关系。