术前团体认知行为干预对无痛人流手术患者麻醉与术后心理的影响*

甘 霖，俞 瑾，汤远霞，韩 容，蒋成刚，刘朝文△

(重庆市妇幼保健院：1.麻醉科；2.心理科，重庆 401120)

无痛人工流产(人流)手术是终止早期妊娠的首选方式[1]，虽然全身麻醉下患者不存在痛感，但由于婚育观念、性知识缺乏等因素影响，绝大部分女性对人流手术均存在一定心理负担[2]，包括焦虑、恐惧、抑郁等情绪。人流综合征是在流产手术中或术后出现的表现为恶心、呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓的一种临床综合征，严重时会出现血压下降、晕厥、抽搐，甚至心搏骤停等，其原因是神经、精神综合作用的结果，与心理因素密切相关[3-4]。团体认知行为干预(GCBC)是以认知行为治疗理论为基础，运用团体心理治疗的形式并结合团体治疗的疗效因子优势达到改善个体认知、情绪和行为的目的，并最终达到知、情、意三者和谐统一的一种心理治疗方式。本研究评价了GCBC对人流手术患者焦虑、抑郁的改善状况及麻醉相关指标与人流综合征的影响，探索了GCBC在术前麻醉评估中的指导应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2019年1-11月本院收治的行无痛人流手术者240例，采用随机数字表法分为对照组(CON组)和干预组(GCBC组)，每组120例。最终完成测评纳入统计数据231例，其中CON组115例，GCBC组116例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 (1)意外受孕，经B超检查诊断为宫内早孕或稽留流产；(2)孕周小于12周；(3)初次行人流手术；(4)初中以上文化水平；(5)自愿行无痛人流手术；(6)同意并签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)合并严重系统性疾病，如控制不佳的高血压、糖尿病，肝、肾功能不全等；(2)既往有人流史或其他妇科手术麻醉史；(3)合并明确的精神系统疾病，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍等；(4)智力缺陷，无法完成问卷及心理咨询者。

1.1.4剔除标准 (1)未完成完整测评者；(2)术中大出血、子宫穿孔、人流失败等需要转住院治疗者；(3)严重呼吸抑制、过敏反应等需要特殊治疗者。

1.2方法

1.2.1术前评估 2组患者术前经麻醉门诊评估符合麻醉标准后由心理医生进行心理问卷测评，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]、焦虑自评量表(SAS)[6]评估患者术前心理状态。HAMD共17项，评分越高表示抑郁病情越重，0～<8分为无抑郁，8～<18分为轻度抑郁，18～<25分为中度抑郁，25～52分为重度抑郁[5]。SAS采用4级评分法，主要评定近1周内症状出现频度，评分标准：1分为没有或很小时间，2分为小部分时间，3分为相当多时间，4分为绝大部分或全部时间；共计20个项目，总分为80分。标准分=题目累计分×1.25，标准分得分界值为50分，50～<60分为轻度焦虑，60～<70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑[6]。

1.2.2干预方法 CON组按常规诊疗程序进行，不参与GCBC。GCBC组测评后由具备GCBC资质的心理医生对患者进行GCBC，给予专业心理指导与情绪放松治疗。术后1～2周内麻醉门诊随访，完成术后心理测评及满意度调查。

1.2.3GCBC 参与本研究的临床心理医生均经过GCBC相关培训。团体分组为8人次人流患者为一组，每组成员在2周内均接受4次团体辅导，通过改变个体的认知行为模式增进其情绪管理能力，从而降低其情绪紊乱的发生和发展，同时，减少情绪的负面影响。具体方法包括情绪体验与宣泄、ABC[Activating event(事情发生的诱因)、Consequence(后果，即事情产生后的感受与行为)、Belief(对事情产生的看法与解释)]理论与情绪管理、认知建构与行为训练和团队互助支持[7]。

1.2.4同质性控制 每批次团体治疗均由2名主治医师以上专业技术职务的心理医生参与，遵循标准化团体干预操作手册进行干预，以确保不同干预小组之间的同质性。

1.2.5麻醉方法 2组患者术前均禁食、禁饮8 h以上，静脉缓慢推注丙泊酚(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571)1.5～2.0 mg/kg、地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)0.05～0.10 mg/kg，间断推注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg维持麻醉。术中监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度等。常规面罩吸氧(5 L/min)。

1.2.6观察指标 记录2组患者术前一般资料、术中呼吸抑制发生率、单位时间丙泊酚用量、人流综合征发生率、术后视觉模拟疼痛量表(VAS)评分，以及恶心、呕吐发生率等。记录2组患者手术前后SAS、HAMD评分及满意度。单位时间丙泊酚用量=丙泊酚总消耗量/手术时间(mg/min)，人流综合征定义为围手术期出现显著心动过缓(<40次/分)、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓等3项以上者。心动过缓定义为心率小于50次/分。呼吸抑制定义为无自主呼吸需进行辅助通气者。满意度采用百分制，分数越高表示满意度越高。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者年龄、身高、体重、体重指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者手术前后SAS、HAMD评分及满意度比较 2组患者术后SAS、HAMD评分均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；GCBC组患者术后SAS、HAMD评分下降更为明显，与CON组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。GCBC组患者满意度明显高于CON组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后SAS、HAMD评分及满意度比较分)

2.32组患者麻醉相关指标比较 2组患者术中心动过缓、呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；GCBC组患者呼吸抑制、恶心、人流综合征发生率、单位时间丙泊酚用量、术后VAS评分均明显低于CON组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者麻醉相关指标比较

续表3 2组患者麻醉相关指标比较

3 讨 论

无痛人流手术具有时间短、创伤性较小、术中术后患者相对舒适等特点，但对女性的身心仍会造成严重创伤。有研究表明，20%接受人流手术的女性受焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等心理并发症的影响[2-3]。许多接受人流手术的患者年龄相对年轻[8]，呈现明显年轻化趋势，据文献报道，25岁以内流产女性占47.5%[9]。接受人流手术的患者，尤其是首次接受人流手术的患者由于婚恋与自我保护知识的相对不足，常对手术过度焦虑和恐惧，这一系列情绪反应往往成为潜在威胁麻醉安全的危险因素，可能增加人流综合征发生率，也不利于患者术后的身心恢复，降低了生活质量和生活满意度[10]。

认知行为干预是通过改变个体认知影响机体行为的一系列心理治疗方法的总称。国内外多项研究表明，GCBC可帮助患者纠正错误认知,提升心理一致感，提高心理应对能力和对疾病的自我控制感，从而主动改善不良情绪，使其能够理性面对困难和挫折，更好地适应社会[11-15]。GCBC在麻醉术前评估中的应用价值尚不清楚，本研究通过对GCBC组术前进行GCBC，采用舒缓音乐松弛身心、团体成员互相鼓励解答疑虑、疏导不良情绪并适度进行场所暴露等方式引导人流手术患者正确认识手术麻醉，减轻心理负担。结果显示，GCBC组患者术中呼吸抑制、恶心、人流综合征发生率、单位时间丙泊酚用量、术后VAS评分均明显低于对照组，且术后SAS、HAMD评分下降更为明显，提高了手术患者的整体满意度。

综上所述，GCBC能显著改善人流手术患者术后不良情绪，有利于手术麻醉的顺利进行，减少手术麻醉并发症，如术后恶心、呕吐、人流综合征发生率，降低术后抑郁、焦虑情绪的发生，提高手术麻醉满意度，提升患者术后整体身心情绪及生活质量，是高效、经济且可行性高、值得推广应用的心理治疗方式。本研究的不足之处在于只选择了人流手术麻醉这一常见短小手术，对GCBC在其他癌症或重大手术患者术前心理干预的效果仍有待于探究；对人流手术因涉及相关隐私，GCBC与一对一干预的效果优劣尚需进一步探讨；本研究仅进行了术后短期测评，对人流手术患者进行GCBC的疗效时效性、持续时间、频次仍需进一步探索。