雌、孕激素受体表达与子宫内膜样癌复发的相关性研究*

游丽鑫，刘静波，付裕，王蓓蓓，孙朝阳，张青，宋坤，陈刚

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院 妇产科，国家妇产疾病临床研究中心(游丽鑫、刘静波、付裕、王蓓蓓、孙朝阳、陈刚)；250014 济南，山东大学齐鲁医院 妇产科(张青、宋坤)

子宫内膜癌位居中国女性生殖系统恶性肿瘤的第2位，近年发病率在国内呈上升趋势，内膜样癌是子宫内膜癌中最常见的类型，占比达到80%[1-3]。内分泌治疗是内膜样癌综合治疗的有效举措之一[4]，既往研究表明雌激素受体(estrogen receptor，ER)和孕激素受体(progesterone receptor,PR)在内膜样癌患者中的表达与患者预后息息相关[5-6]。虽然约70%的子宫内膜样癌诊断时肿瘤局限于子宫体，属临床早期，预后较好[7]，但仍有部分患者面临着复发风险，因此ER和PR表达对子宫内膜样癌患者预后的影响需进一步探究。然而目前关于内膜样癌复发危险因素的研究主要立足于欧美人群[8-10]，在中国人群中ER和PR表达对复发的影响程度仍值得研讨。近年来国内相关研究多以单中心、小样本数据为主[11-12]，因此亟需多地区、多中心、大样本的回顾性研究来持续探讨二者间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集 2006 年 3月1日至2019年10 月31日来自华中科技大学同济医学院附属同济医院、青岛医学院附属医院、山东大学第二医院、山东大学齐鲁医学院附属齐鲁医院、上海交通大学附属新华医院、烟台毓璜顶医院、浙江大学医学院附属妇产科医院和中南大学湘雅医院等8家中心共928例患者的病历资料[13]。纳入标准：1)符合《子宫内膜癌诊断与治疗指南(第四版)》子宫内膜样癌诊断标准[14]；2)临床及随访资料完整；3)术前未行放化疗、生物免疫治疗等抗癌治疗。排除标准：1)有其他恶性肿瘤；2)有严重的心、脑、肝、肾或其他疾病； 3)失访。

1.2 研究方法

1.2.1 临床特征收集 收集入组患者病历资料，逐一查找并核实原始记录，经由专人统计整理：患者ER、PR表达情况、年龄、激素暴露史、月经史、避孕药使用史、FIGO分期[15]、组织学分级[15]、复发以及无进展生存期(progression-free survival，PFS)等预后信息。

1.2.2 统计学处理 采用均数±标准差描述正态分布的连续变量，用中位数及四分位间距描述偏态分布的数据，同时将分类变量用百分比表示。两组独立的正态分布连续变量采用非配对t检验；两组独立的偏态分布数据则使用Wil-coxon秩和检验；多组独立的偏态分布数据使用Kruskal-Wallis 检验；分类变量采用卡方检验。当样本容量较小(n<40)时，则使用Fisher精确检验。使用Kaplan-Meier曲线分析以及Cox比例风险模型计算雌、孕激素受体表达对于患者复发情况的影响。

随后根据PR表达情况，我们将患者分为孕激素表达阳性组和孕激素表达阴性组，采用倾向评分匹配(propensity score matching，PSM)[16]进行1∶2匹配，卡钳值为0.2，使用匹配前后纳入匹配变量组间差异、匹配前后样本评分分布图以及匹配后变量标准差(standard mean difference，SMD)评价匹配效果。纳入匹配的因素为患者年龄、组织学分级和手术病理分期。匹配后采用Kaplan-Meier曲线分析和Cox比例风险模型[17]评价PR阴性对子宫内膜样癌复发的影响。所有分析均采用SPSS 26.0和R(4.03)进行，P<0.05为差异具有统计学意义。R包括“tableone”“survival”“Matchit”“ggforest”“ggplot”。

2 结 果

根据纳入、排除标准，共纳入859例子宫内膜样癌患者，中位年龄为54.00(48.00～59.00)岁，4.8%(n=41)有雌激素暴露史；4.9%(n=42)的患者有激素暴露史。依据其ER、PR表达状态分为：ER、PR双阳性组，718人；ER、PR双阴性组，78人；ER单阴性组，23人；以及PR单阴性组，40人。四组中ER、PR双阴性组癌灶的分化程度最差，占比55.1%，随后是PR单阴性组(占比50%)、ER单阴性组(占比39.1%)；最少的是ER、PR双阳性组，占比15.7%(P<0.001)。晚期患者多出现于PR单阴性组(35.0%)、ER单阴性组(30.4%)、以及ER、PR双阴性组(29.5%)，较少出现在ER、PR双阳性组(11.3%,P<0.001)。ER、PR双阴性患者复发比例最高(25.6%)，而ER、PR双阳性患者复发占比(8.4%)最低(P<0.001,表1)。

表1 不同雌、孕激素受体表达状态内膜样癌患者基线特征

此外，Kaplan-Meier曲线(图1)分析提示ER(+)/PR(+)患者的中位PFS为6.79(5.67～9.34)年，ER(+)/PR(-)患者的中位PFS为6.22(5.19～9.08)年，ER(-)/PR(+)患者的中位PFS为7.19(5.55～9.02)年，而ER(-)/PR(-)患者的中位PFS为6.91(5.09～9.45)年；四组患者两两组间比较，PR阴性组较PR阳性组的预后更差。进一步的Cox回归(图2)分析发现，更高的年龄(HR=1.03，95%CI：1.01～1.06)、更晚的病理分期(HR=2.98，95%CI：1.88～4.70)以及ER(-)/PR(-)(HR=1.97，95%CI：1.13～3.43)是子宫内膜样癌复发的独立危险因素；PR阴性组比PR阳性组对复发的影响更显著(HR=1.59，95%CI：1.02～2.45)。

图1 不同雌孕激素受体表达状态内膜样癌患者Kaplan-Meier生存曲线

图2 不同雌孕激素受体表达状态内膜样癌患者Cox生存分析及风险比

为了进一步分析PR表达情况对复发的影响，对PR阳性组和PR阴性组中差异具有统计学意义的变量(年龄、手术病理分期、组织学分级)进行PSM，匹配前后样本评分分布均衡(图3)，且匹配后消除了2组患者上述3个变量的差异(P>0.05，表2)。

图3 倾向性评分匹配前后数据评分分布图

Kaplan-Meier曲线分析显示，匹配后PR表达阴性组中位PFS 6.83(5.15～9.33)年与PR表达阳性组中位PFS 6.92(5.71～9.43)年的差异具有统计学意义(P=0.011)，PR表达阴性组预后更差(图4)。Cox回归分析发现，PR表达阴性(HR=1.81，95%CI：1.06～3.11)，高龄(HR=1.03，95%CI：1.00～1.07)和肿瘤晚期(HR=3.02，95%CI：1.75～5.20)为PFS预后的独立危险因素(图5)。

图4 不同孕激素受体表达状态内膜样癌患者匹配前后Kaplan-Meier生存曲线

图5 不同孕激素受体表达状态内膜样癌患者Cox生存分析及风险比

3 讨 论

尽管大多数子宫内膜样癌患者的预后良好，但对于那些诊断为晚期、复发或转移性疾病的患者，治疗选择极其有限，在过去的几十年里生存率保持不变[3]。虽然目前内分泌治疗并非子宫内膜样癌的一线治疗方法，但至少对于年轻渴望保留生育能力的患者以及广泛转移晚期复发患者来说内分泌治疗是可推荐的。

在我们的研究中发现不同激素受体表达状态与年龄相关，这可能是因为随着年龄增加，雌、孕激素分泌水平会发生不同程度下调，进而影响受体数量[18]。子宫内膜样癌组织学分级表示其分化程度，分化程度越低，生物学行为恶性程度越高，在我们的数据中ER、PR双阴性患者的分化程度最低。子宫内膜样癌的手术病理分期常反映疾病的病变范围及生物学特点，处于内膜样癌晚期患者中激素受体阴性患者较阳性患者占比更大，可见激素受体处于阴性的患者疾病进展更快，预后更差。

子宫内膜癌术后未复发或转移的患者5 年生存率高达80%, 而发生复发转移的患者5年生存率仅为 50%～70%[19]，因此，近年来妇科肿瘤临床学者十分关注内膜癌复发的影响因素，致力于优化内膜癌患者的管理。在本研究中我们发现激素受体阴性，尤其是PR阴性似乎对包括PFS在内的复发因素影响更为显著。故我们聚焦于PR阴性对于内膜样癌特征的干预情况。为排除其他危险因素的干扰，我们将包括年龄、组织学分级、手术病理分期因素进行1∶2 PSM匹配后发现，PR阴性仍然是子宫内膜样癌复发的独立危险因素。ER、PR的表达与内膜样癌的发生发展有着一定程度的关联[20]。ER、PR蛋白高表达导致女性子宫内激素调控失衡，引发子宫内膜间质以及腺体不断增殖和修复，从而导致子宫内膜非典型增生并进一步发展为子宫内膜癌[21]；而随着疾病进展，内膜破坏增加，部分受体丧失了对性激素的识别功能，由激素依赖性转化为非依赖性的去分化特征，甚至当肿瘤恶性程度达到一定阶段就会失去激素受体，使得ER、PR呈现出低表达状态[22]。这些机制可能是ER、PR低表达可以提示复发风险的原因。

本研究数据显示，激素受体表达阴性尤其是PR表达阴性显著影响子宫内膜样癌患者预后。因此对内膜样癌术后的患者有必要检测ER、PR表达水平，这将更利于评估预后、指导治疗。另外目前也有报道显示一些小分子靶向药物干预也有可能增强内膜样癌患者对内分泌治疗的反应，如CDK4/6抑制剂[23]。另外，CRN1靶点抑制[24]、MAPK抑制剂[25-26]、表观遗传修饰剂(如：HDAC抑制剂[27]、DNMT抑制剂[28-29]等)可通过相应的分子通路增加PR蛋白表达，或降低ER活性，从而提高孕酮治疗的疗效，这些研究提示我们多种小分子靶向药物可以与激素治疗联合并增强疗效。

本研究为多地区、多中心、较大样本的回顾性研究，PSM是一种良好的统计学方法，通过矫正混杂因素从而规避了传统多因素回归模型出现的过度拟合现象，使得所获得的结果较为真实可信，本文收集病例大多集中于我国东部地区,对于西部地区人群仍待进一步探究。

激素受体的表达可以成为临床医生判断内膜样癌预后以及是否选择激素治疗的考量指标之一。开发额外的预测性生物标志物或标记，更好地理解ER、PR通路生物学，对于改善内膜样癌患者对既定内分泌疗法的反应和设计新的治疗方法至关重要。

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