听觉脑干植入对耳蜗畸形听障儿童语言输入与提取效果的个案研究

周爱然 林海英 陶仁霞 李永勤 陈璟

1 背景

随着耳外科技术的发展及生物医学工程领域的进步, 人工听觉技术取得了巨大研究成果。House耳研所于1979年首次为1例神经纤维瘤病Ⅱ型（neurofibro matosisi type 2，NF2）患者在听神经瘤切除术后进行单导听觉脑干植入(auditory brainstem implant，ABI)。1992年多导ABI问世并开始临床应用。迄今为止, 全世界多导ABI的使用病例已超过1000例[1]。我国首例儿童听觉脑干植入手术于2019年2月在上海市第九人民医院成功实施。听觉脑干植入技术是人工听觉技术的一个重大突破。目前ABI装置提供的听觉信息尚不能与多导人工耳蜗相比，术后言语识别程度的差异也较大[1]。多数患者术后能获得有意义的听觉，从而改善生活质量，增强唇读能力，少数患者能识别开放句，甚至进行不同程度的电话会话[2，3]。而脑干耳蜗核内神经元排列不规则是导致康复效果不理想的原因之一[4]。

根据儿童听力损失类别开展有效的听力补偿，是实现语言康复的前提，可提高听障儿童的语音感知效果[5]。语音意识与儿童语言能力发展有密切联系[6]，儿童语言能力的发展与听觉能力有关。目前我国主要采用听觉口语法对听障儿童进行听力语言康复训练，强调使用听觉，回避视觉线索，必要时使用遮口等技巧[7]。

听觉脑干植入儿童由于多种原因，术后听觉补偿效果没有人工耳蜗理想，采用听觉口语法进行康复训练可能事倍功半。通过促进对听觉与视觉的有效利用，即采用视听结合的方式可以改善听障儿童的语言感知效果[8，9]。关于英语背景儿童的研究表明，儿童在学前期就产生了对书面语言的敏感性[10]。先行研究中关于听障儿童视听结合方式的研究多为听觉加唇读，对于年龄较小、未习得唇读能力的听觉脑干植入儿童来说，选择汉字作为视觉线索是否与唇读的视觉线索有同样效果值得探讨。本研究通过对1名听觉脑干植入儿童进行视听通道和视觉通道输入下的识字训练,探讨视听通道与视觉通道对听觉脑干植入儿童语言输入的影响，以及通过视觉、视听、听觉3种通道下的语言提取，探讨听觉脑干植入儿童在不同通道下的语言提取效率。

2 研究过程

2.1 研究对象

选取对象为男性，生理年龄3岁6个月，听觉年龄1岁3个月。双耳裸耳听力损失均在95 dB以上，双侧共同腔畸形，双侧半规管发育差，双侧内听道狭窄，无其他障碍。2岁3个月进行听觉脑干植入手术，开机3个月进入上海市聋儿康复中心康复训练。3岁开始识字练习，现已基本认识听觉口语法词表中的所有初级词汇（名词180个，动词33个，形容词32个），并开始学习中级和高级词汇。

2.2 研究方法

2.2.1 语言输入的视听通道整合感知研究

2.2.1.1 评估工具 （1）从听觉口语法中级和高级词汇表中选出80个被试未学过的名词；（2）由12名听觉口语教师共同为80个词评分，1分=简单、2分=适合、3分=困难。根据评分结果,最低分1.3，最高分2.7。将1.3～1.8的词分为简单组词，1.9～2.3的词分为适合组词，2.3～2.7的词分为困难组词。3组词以抽签方式随机分为视听通道用词和视觉通道用词；（3）对两组词进行t检验，两组词之间的难度没有显著差异，可以作为评估材料使用。

2.2.1.2 实验过程 （1）每周由教师与被试母亲共同进行4次识字练习，每次30分钟，共20个词。其中10个词为视听通道输入，一边让被试看汉字卡片和对应的图卡，一边读汉字卡片并讲述对应图卡内容；另外10个词为视觉通道输入（模拟被试没有进行听觉脑干植入的状态），只让被试看汉字卡片和对应图卡，引导其将图卡和汉字配对，练习期间不发声；（2）第一次识字练习结束后，教师立即进行短时记忆评估，将汉字卡片递给被试，要求其从10张图卡中指认出5个目标词，分4组进行。正确记1分，不正确记0分；（3）每周4次练习结束后，教师进行一次长时记忆评估，评估方式与短时记忆评估方法相同，正确记1分，不正确记0分；（4）两组通道进行4次评估，共8次评估。

2.2.2 词汇提取的视听通道感知研究

2.2.2.1 评估工具 （1）从听觉口语法中级和高级词汇表中选出180个被试未学过的名词；（2）由12名听觉口语法教师共同为180个词评分，1分=简单；2分=适合；3分=困难；根据评分结果,最低分1.3分，最高分3分。1.3～1.9的词为简单组词，2.0～2.5的词为适合组词，2.6～3.0的词为困难组词。3组词以抽签方式随机分为听觉通道用词、视听通道用词、视觉通道用词；各组词之间的难度没有显著差异，可以作为评估材料使用。

2.2.2.2 实验过程 （1）每周由被试母亲进行4次识字练习，每次30分钟，共18个词，被试母亲不知道词汇的分组情况。一边让被试看汉字卡片和对应图卡，一边读汉字卡片并讲述对应图卡内容；（2）每周4次练习结束后，由教师对被试进行评估，内容为听觉通道（6个词）：教师念出目标词，让被试通过听觉从12张图卡中指认出6个目标词；视听通道（6个词）：教师一边说一边出示汉字卡片，让被试边听边看后，从12张图卡中指认出6个目标词；视觉通道（6个词），教师出示汉字卡片，让被试通过视觉，从12张图卡中指认出6个目标词。正确记1分，不正确记0分。（3）3组通道，共评估10次。

2.3 统计学分析

采用SPSS 19.0进行数据分析，以P<0.05为差异有显著性。

3 结果

3.1 两组通道输入下短时记忆与长时记忆评估情况

短时记忆视听通道与视觉通道的语言输入效果无显著差异（P>0.05)；长时记忆视听通道与视觉通道的语言输入效果也无显著差异（P>0.05)。但在长时记忆中，视听通道语言输入的平均分均略高于视觉通道，如表1所示。

表1 两组通道输入下短时记忆与长时记忆的平均得分

3.2 3组通道下信息提取情况

3组通道对语言提取的正确率无显著影响（P>0.05)。但视听通道下的语言提取正确率略高于听觉通道和视觉通道，如表2和图1所示。

图1 三种通道下信息提取的正确率

表2 3种通道下信息提取的正确率

4 讨论与建议

听障与健听人在字词的识别加工过程中，形码比音码的作用更强[11]。本研究结果与前人研究存在一致之处。首先，从信息输入的角度看，由于被试听觉能力补偿不足，所以比较依赖视觉，笔者推测被试在接受听觉脑干植入前已形成了视觉输入编码，从短时记忆中视听通道与视觉通道的语言输入效果可以看出，被试已经可以依靠视觉通道进行认知学习和认知记忆。但在长时记忆中，增加听觉通道的语言输入，对被试的语言发展略有促进作用，这与先行文献的结论一致[12]。虽然目前国内强调以听觉口语法为主对听障儿童进行康复训练，但对于听觉能力补偿不足的听觉脑干植入儿童，在康复训练中适当加入汉字、唇读等视觉提示，有助于其语言输入，促进其语言和认知发展。

其次，从语言提取的角度看，听觉通道、视听通道、视觉通道的语言提取无显著性差异，说明被试已经在词汇输入过程中将语音、字形及图片联系起来，听觉通道对被试的语言输入起到一定促进作用。从语言提取的正确率来看，视听通道的平均得分略高于听觉通道和视觉通道的。当视觉或听觉判断任务中的目标词与多身份追踪任务中目标词身份一致时，该相容性会对追踪表现产生促进作用并降低两任务间的干扰程度。这是由于追踪过程中目标词被储存在视觉工作记忆中，节约了用于加工的认知资源， 从而促进了两项任务的表现[13]，与本研究结果一致。证明当听觉补偿不足时，给予适当的视觉辅助，有助于听障儿童语言提取。

在语义提取时，听障人采用通过字形直取其义的字词直通加工方式，健听人则采用形-音转换后提取字义的加工方式[11]。从被试听觉通道的结果来看，最低得分为0.5，最高得分为1，平均得分为0.66±0.05，说明被试在接受听觉脑干植入后，听觉有了较好的康复和发展，属于植入后康复效果较为理想的案例[1]。笔者推测，随着康复训练时长增加，被试会越来越依赖听觉通道进行信息的处理和提取。所以在今后的康复训练中，对被试进行更多的听觉能力训练，如听觉记忆、听觉描述、双音节词识别、单音节词识别练习等。

研究期间，被试除了可以读出测试图卡大部分汉字外，还能模仿讲出5～7个字的句子，虽然发音不清晰，但也极大改善了被试及家人的生活质量。本研究中被试在单独使用听觉通道和视觉通道时，语言提取都取得了一定成绩，但仍未知被试是听觉通道优先还是视觉通道优先，在今后的研究中，将就听觉脑干植入儿童的优先通道进行进一步研究与讨论。