多模态MRI对宫颈癌FIGO分期和淋巴结转移的评估价值

韩萍，王雨村，丁燕，张玫，王小琦

甘肃省肿瘤医院 a.放射科；b.妇瘤二科，甘肃 兰州 730050

引言

宫颈癌是全球范围内仅次于乳腺癌的第二大女性常见恶性肿瘤，每年可导致约26.6万人死亡[1-2]。腺癌是宫颈癌常见病理类型，且多为内生性病变，能向宫颈组织深层浸润，甚至侵袭血管、淋巴结，引起血行、淋巴结转移，且放疗敏感度低，因此治疗后极易复发，预后差[3]。宫颈癌的治疗方案和预后评估均与疾病分期和淋巴结转移有关[4]。因此早期评估宫颈癌分期和淋巴结转移情况极为重要。目前宫颈癌早期诊断以常规CT或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）为主，但常规CT或MRI以淋巴结短径＞1.0 cm视为淋巴结转移，忽略了更小的短径淋巴结，因此对宫颈癌分期和淋巴结转移的评估价值差[5]。多模态MRI是一种以MRI为基础融合多种MRI功能成像的检查技术[6]，能综合评价受检者病情。本研究就多模态MRI对宫颈癌国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期和淋巴结转移的评估价值进行研究，以期为临床早期诊断宫颈癌和评估疗效、预后提供一种新的参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年6月至2021年6月收治的80例宫颈癌患者，均为女性，年龄32～67（42.54±3.65）岁。所有患者及家属均知情研究并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：① 经术后病理检查确诊为宫颈癌；② 具备手术及MRI适应证；③ 初次确诊，术前未接受任何内分泌、放化疗者；④ 临床资料完整者。排除标准：① 合并其他部位肿瘤者；② 术后未获得病理检查结果者；③ 伴严重心、肺功能障碍者；④ 妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

所有患者入院后均采用德国西门子MAGNETOM Avanto 1.5 T全身MRI系统进行多模态MRI检查，检查前适量饮水充盈膀胱，建立静脉通道，再完成常规MRI序列扫描、弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）扫描、动态对比增强磁共振成像（Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging，DCE-MRI）扫描的多模态MRI检查。包括常规体位的轴位、矢状位、冠状位。常规MRI序列和DWI的盆腔扫描范围为耻骨联合至肾门水平主动脉旁，以了解盆腔组织结构、宫颈病变、腹膜后淋巴结情况，确定宫颈癌分期，并了解淋巴结有无肿大和转移。动态增强扫描的盆腔扫描选择横轴位成像，扫描范围在保证空间和时间分辨率的基础上，尽可能包括所有病灶。各序列扫描参数如下：① 常规MRI序列：T1加权成像：重复时间550 ms，回声时间13 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，扫描视野400 mm×400 mm，矩阵256×256；② 脂肪抑制序列快速自旋回波序列T2加权成像：重复时间550 ms，回声时间3 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，扫描视野400 mm×400 mm，矩阵256×256，激励次数2次；③ DWI扫描单次激发自旋回波平面回波成像序列：重复时间3500 ms，回声时间93 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，扫描视野400 mm×400 mm，矩阵250×200。选择3个方向的扩散敏感梯度，b值（弥散加权因子）分别取0和800 s/mm2，测量表观弥散系数（Apparent Diffusion Coefficient，ADC），并绘制ADC图；④ DCE-MRI扫描：高压注射器经肘静脉团注造影剂钆喷替酸葡甲胺0.1 mmol/kg，注射速率3 mL/s，再以相同速率注射生理盐水清洗管道。三维容积内插快速扰相梯度回波序列：重复时间4.2 ms，回声时间2.5 ms，层厚3 mm，层间距1 mm，扫描视野300 mm×250 mm，矩阵256×256，激励次数1次。造影剂注射前采集动态增强时相，注射后选择30、60、90、120、180 s动态增强图像，间隔12 s，采集时间18 s，绘制时间-信号强度曲线（Time-signal Intensity Curve，TIC）曲线。

1.3 研究方法

由两名放射科主治医师在不知情的情况下独立阅片，以一致结果为最终判定，若两者结果有异议，则共同讨论做出最终判定。淋巴结转移定义为MRI图像显示淋巴结最短径＞0.5 cm，患者完成多模态MRI检查后2周内进行手术治疗，术后标本送检，根据《2018年宫颈癌FIGO分期系统》[6]进行病理分级、分期。

1.4 统计学分析

选用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，选择χ2或Fisher检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 80例宫颈癌患者的临床特征

① 并发症：5例合并宫腔积液、10例合并子宫肌瘤；② 临床表现：10例有不规则阴道排液、16例伴腰骶部疼痛、23例有阴道脓性分泌物、31例有接触性阴道出血；③ 病理类型：17例腺癌、54例鳞癌、9例腺鳞癌；④ 分化程度：17例低分化、33例中分化、30例高分化；⑤ 病理检查FIGO分期：21例Ⅰ期（9例ⅠA期、12例ⅠB期），35例Ⅱ期（11例ⅡA期、24例ⅡB期），14例Ⅲ期（5例ⅢA期、3例ⅢB期、6例ⅢC期），10例Ⅳ期（8例ⅣA期、2例ⅣB期）。

2.2 多模态MRI检查结果和对FIGO分期的诊断价值

多模态MRI检查FIGO分期结果为20例Ⅰ期、38例Ⅱ期、12例Ⅲ期、10例Ⅳ期，多模态MRI检查诊断Ⅳ期宫颈癌的诊断准确率明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期（P＜0.05），见表1～2和图1～2。

图1 多模态MRI诊断宫颈癌ⅠB期

图2 多模态MRI诊断宫颈癌Ⅳ期

表1 多模态MRI检查结果（例）

表2 多模态MRI检查对FIGO分期的诊断价值

2.3 多模态MRI检查对淋巴结转移的评估价值

80例宫颈癌患者手术中共检查出228个淋巴结，其中发现110个淋巴结转移，多模态MRI检查发现104个淋巴结转移，评估淋巴结转移的敏感度为94.55%（104/110），特异度为91.53%（108/118），准确度为92.98%（212/228）。

3 讨论

目前宫颈癌的治疗仍然以手术为主，术前准确分期和评估淋巴结转移情况对确诊及选择准确的治疗方法至关重要，如FIGO分期中ⅠB期指肿瘤局限于子宫颈，最大浸润深度≥5.0 mm，无淋巴结转移[7]。但研究表明，宫颈癌ⅠB期仍然有11.5%的概率出现淋巴结转移，对于该类患者，切除时联合淋巴结清扫能更好地改善预后。

多模态MRI是指联合多个模态MRI，相互取长补短，相比单一影像结果可获得更加精确和全面的影像信息，以达到最佳诊断结果的目的，目前已被广泛应用于缺血性脑卒中、帕金森等疾病的诊疗中[8-9]。既往疾病早期常开展常规T1加权成像进行宫颈癌诊断，但常规T1加权成像中，肿瘤病灶与正常组织均呈现等信号影，故T1加权成像难以鉴别病灶与周围正常子宫组织。T2加权成像中，肿瘤组织则表现为低于正常黏膜并比肌层稍高或高的信号，因此通过T2加权成像能清楚显现子宫和周围组织的解剖功能，并能评估肿瘤浸润范围。但研究指出[10]，由于T2加权成像对肌层受侵犯的标准不完整，常不能清晰显示绝经的宫颈癌妇女结节带。此外，部分宫颈癌患者在绝经后常表现为无典型结节带、子宫肌层变薄，故通过T2加权成像难以判断肌层浸润深度，若患者合并浆膜下平滑肌瘤、子宫腺肌症等其他疾病，则更难以得出准确结果，因此开展常规MRI检查存在一定不足[11]。DWI扫描是基于水分子运动的一种新磁共振功能成像技术，在宫颈癌诊断中，应用DWI可弥补常规MRI对宫颈癌分期判断的不足，体内肿瘤组织的异常增生可引起组织液压力升高、细胞密度高、胞外间隙小，影响肿瘤组织水分子的正常布朗运动（弥散），因此DWI往往可获得高信号，可使肿瘤组织与周围组织形成鲜明对比[12]。同时肿瘤的扩散和淋巴结转移也能获得与原发病灶相同的信号，因此DWI相比常规MRI对于宫旁侵袭、瘤周水肿、淋巴结转移等具有良好显像优势[13]。ADC常用于描述组织结构中水分子弥散的快慢，ADC图是根据每一像素ADC值对数运算得出的图像，DWI检查过程中联合ADC等其他指标有助于更加明确地判断肿瘤组织与正常组织间水分子布朗运动的受限程度，若肿瘤存在恶性增生，则表现为DWI高信号，内膜下肌瘤由于癌细胞排列紧密，水分子布朗运动受限，ADC则表现出低信号[14]。

DCE-MRI是利用连续、重复、快速的成像方法，获得静脉注射钆对比剂后连续多期的高时间分辨率图像，计算随着时间变化的MRI信号强度，得到半定量/定量参数，不仅能评估组织血流，还能提供量化的微循环参数以反映组织病理学特征[15]。在宫颈癌诊断中，DCE-MRI不仅能显示肿瘤组织与正常组织的血供情况，还能反映不同阶段宫颈癌的特点，如早期宫颈癌病变中新血管生成和通透性增加，增强早期可表现出明显强化；中晚期宫颈癌病变中，正常组织内钆对比剂逐渐强化，而肿瘤组织内却逐渐廓清，两者可形成显著的信号差异，且通过延时增强扫描能更好地显示肿瘤组织与周围脏器组织的关系[16-17]。同时肿瘤组织因静脉丛丰富和液体侵入血管引起的水肿，瘤体边缘显示模糊，而DCE-MRI能准确反映宫旁浸润情况，便于更好分期[18]。

本研究中多模态MRI检查诊断宫颈癌Ⅰ～Ⅲ期均存在漏诊或误诊情况，分析如下：Ⅰ期宫颈癌因间质浸润深度＜3 mm，病灶位于宫颈前壁或为多发囊肿，易被误诊为宫旁肿块；Ⅱ期宫颈癌因病灶较小，又合并盆腔炎或盆腔积液也易导致误诊；Ⅲ期宫颈癌因子宫萎缩、癌细胞侵犯阴道，易被误诊为侵犯阴道＞1/3；Ⅳ期宫颈癌因肿瘤侵犯阴道前壁和间质，且膀胱分界模糊，易被误诊为盆腔粘连。本研究结果显示，多模态MRI检查诊断FIGO分期Ⅰ～Ⅲ期的准确度分别为88.75%、91.25%、92.50%，Ⅳ期诊断准确度可达100.00%，说明多模态MRI检查对宫颈癌FIGO分期的诊断价值较高，对Ⅳ期宫颈癌诊断价值最高，也可能因本研究中Ⅳ期宫颈癌患者仅10例，因此还需大样本研究进一步证实。本研究结果还显示，多模态MRI检查评估宫颈癌淋巴结转移的准确度为92.98%，说明其对淋巴结转移也具有较高的评估价值。本研究将短径＞0.5 cm的淋巴结定义为转移，相比指南定义的＞1.0 cm淋巴结[5]，可发现更多淋巴结转移，但也可能因淋巴结反应性增生或短径＜0.5 cm的淋巴结导致误诊。

4 结论

多模态MRI检查对宫颈癌FIGO分期和淋巴结转移具有较高评估价值，可作为宫颈癌术前分期和淋巴结转移评估的重要手段。