“ARCS动机模式”在老年外科住院医师规范化培训中的应用

张 雷，涂康生，鲜 瑶

(西安交通大学第一附属医院:1.老年外科；2.肝胆外科；3.营养科，陕西 西安 710061)

住院医师规范化培训(简称“住培”)是为培养具有良好职业道德、扎实的医学基础和熟练临床操作技能的医师，是医学生毕业后从理论知识走向临床实践的必经之路[1]。美国佛罗里达州州立大学John M. Keller教授1987年提出ARCS动机模式，认为影响学生动机形成的因素主要有注意力(attention)、相关性(relevance)、自信心(confidence)和满意度(satisfaction)[2]。这四个要素组成一个有机整体，没有主要次要之分，缺少任何一个要素，都能使学习者丧失学习动机[3]，这四部分可划分为12个分支，见表1[4]。ARCS动机模式认为：先要激发学生对事物的注意和兴趣，再让学生意识到这件事情与他们自身密切相关，并且他们有信心和能力处理好这件事，完成后获得满足感。目前，ARCS动机模式在教育领域得到很好的应用，并具有较好的迁移性[5-6]，该模式在皮肤性病学实践教学中也得到了较好的应用[7]。

表1 ARCS动机模式组成要素

老年外科患者常合并多种基础疾病，甚至与多种原发肿瘤、多种外科疾病并存，围手术期病情复杂多变，手术风险较大，给临床诊疗工作带来极大挑战。这就要求老年外科医师具备良好的临床思维能力、扎实过硬的外科操作技能、良好的沟通能力及团队协作能力。本研究旨在探索研究ARCS动机模式在老年外科住培中应用的效果及可行性，以期为老年外科及其他学科领域住培工作提供新思路、新方法。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2021年11月在西安交通大学第一附属医院老年外科轮转的住培学生102名，随机分为对照组和实验组，每组各51人。两组学生的基线资料均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组组基线资料

1.2 教学方法

结合我院住培实施细则及老年外科临床教学大纲，制定翔实的教学内容，以住培轮转周期2个月作为带教时间。带教教师均为本科室的高年资主治医师或副主任医师，并获得“师资培训合格证书”。

对照组采用传统教学模式，即带教教师采用多媒体教学模式讲授老年外科相关疾病知识及临床技能，学生跟随教师学习临床诊疗过程。实验组采用ARCS动机模式，具体如下：

入科前，实验组学生进入老年外科住培微信群，带教教师通过微信群发放调查表，搜集学生的学习背景、对老年外科相关疾病及临床操作的认识、对本次培训的期望等信息，总结学生最为关注的问题，以便有的放矢地设计教学内容。

1.2.1 激发学生的兴趣及注意力

入科后，采用以问题为导向的教学方法，带教教师首先向学生呈现与本次培训密切相关的教学内容并提出数个问题，比如“老年外科常见的疾病有哪些？”“老年外科常见的手术类型有哪些？”吸引学生注意力，让学生带着问题进行积极思考。随后，有序地向学生推送相关教学课件，鼓励学生利用碎片化时间进行自主学习。每周开展一次学习汇报，要求学生们汇报学习进度以及学习中存在的问题。

1.2.2 增强培训内容与学生专业的相关性

重视绪论课程教学，强调老年外科学的重要性，带教教师可通过列举大量与学生所学专业相关的老年病学实例，突出老年外科学的重要性，使学生意识到该学科应用性很强，与自己专业及今后工作密切相关，让学生在思想上重视此次培训。教学过程中，教师可结合学生专业制定相关的教学内容，并利用雨课堂、角色转换等多种教学方法，增强课堂教学的趣味性。

1.2.3 增强学生的自信心

带教教师明确学习任务，设立教学阶段及最终的目标。在教学开始时，教师向学生说明本次培训的目的、教学内容、学习方法、考核标准，有助于学生建立学习预期。学习过程中，学生一旦发现自己达到了阶段性的学习预期，就会产生极大自信，利于后续的学习。此外，在临床教学过程中，学生跟随教师参与整个临床诊疗过程，提高学生的临床参与度，增强学生的责任心及自信心。

1.2.4 获得满足感

教学过程中，加强师生交流互动，带教教师有意识地多提问、多鼓励，对于表现较好的学生给予表扬，让他们获得成就感与满足感；而对于知识掌握不扎实的学生则给予提醒与鼓励，督促他们进步。部分门诊及查体诊疗工作，可交由学生独自完成，最后由教师补充完善，并对学生的工作进行指导和评价，增强学生的医生职业精神，让学生在整个学习工作中获得满足感。

1.3 教学效果评价

考试：培训结束后，对两组学生分别进行理论考试、操作技能考试、病历书写的考试。总分均为100分，由两名固定的教师负责操作技能、病历书写的评判。

问卷调查：培训结束后，对两组学生进行问卷调查，让他们从“兴趣”“相关性”“自信心”“满意度”四个维度进行(Visual Analogue Scale/Score, VAS)评分。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组临床见习考核成绩比较

由表3可知，两组学生入科时的笔试成绩差异不显著(P>0.05)，出科时，实验组的笔试成绩、技能成绩、病历书写成绩均显著优于对照组(P<0.05)。

表3 两组学生成绩比较分)

2.2 问卷调查结果

培训结束时，向两组各发放调查问卷51份，全部收回，且均为有效问卷。实验组在“学习老年外科疾病的兴趣”“老年外科学和自身相关性”“学习老年外科学的信心”“老年外科学习的满意度”方面均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，结果见表4。

表4 两组学生的学习兴趣、相关性、自信心、满意度比较分)

3 讨论

2013年《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》的出台，标志着我国正式实施住培制度[8]，通常要求学生在三年内完成政策法规、专业知识、临床技能及人际沟通等方面的学习，具有时间短、任务重的特点[9]。

3.1 我国住培现状及存在的主要问题

目前，我国住培的框架与体系已见雏形，然而在基地建设[10]、师资力量[11-12]、学生自身[12]、考核标准[12-13]等方面仍存在问题，具体表现在：①住培制度体系不健全，培训及考核的方式较为单一，缺乏翔实的实施方案、完善的监督体系及可持续的发展机制。②师资力量不均衡，教学评价体系不完善。由于我国不同地区经济及医疗水平差距较大，沿海发达地区对于带教教师的学历及教学能力要求较高，而西部落后地区带教教师的准入门槛及教学能力相对偏低。此外，虽然国家已颁布住培相关文件，但仍未对带教师资进行统一要求，缺乏对带教结果的量化评价及师资教学管理制度。③对培养科研能力的重视不够。科研能力在学生今后职业生涯中发挥着举足轻重的作用，而在目前住培中，往往只关注学生的临床操作技能，而忽视对他们科研能力的要求。④学生工作压力较大，缺乏人文关怀。部分学生在住培过程中心理状况较差，精神压力较大，张磊等[14]调查发现，56.6%的学生会有压力，31.6%的学生因学习压力大、收入低等原因心理状态不佳。此外，带教教师也常常因为工作繁忙缺乏与学生之间的积极交流，不了解学生真实的心理状态，从而忽视了对学生的人文关怀。

3.2 ARCS动机模式在住培中应用的优势

现阶段对住培教学方法的研究甚少[15]，传统的教学方法通常是“老师讲、学生听”的模式，知识的获取是单向性的[16]。由于带教教师平时临床工作繁忙，教学时间有限，师生之间缺乏及时有效的沟通与交流，多数时候需要学生自学完成部分教学内容，学生的学习兴趣及积极性难免会下降[17]。此外，由于缺乏教师有效的指导，学生的学习效率也会降低[18]。因此，如何优化教师的教学理念及方法，调动学生的学习主动性，提高自学能力，以实现高效的教学尤为重要。

3.2.1 ARCS动机模式激发学生的兴趣及注意力

部分学生刚来老年外科学习时，对老年外科相关疾病知识不了解，也不感兴趣，如果带教教师对此未引起足够的重视，仅按照常规教学方法进行讲授，教学效果将事倍功半。而在ARCS动机模式教学过程中，带教教师通过问卷调查了解到学生们的学习背景和最为关注的问题。学生入科后，带教教师采用以问题为导向的教学方法，先向学生提出与本次培训密切相关的问题，让学生带着问题进行学习和思考，并采用多种教学方法向学生讲授相关疾病及临床知识，激发学生的兴趣，促进学生自主学习。

3.2.2 ARCS动机模式增强培训内容与学生专业的相关性

部分学生认为老年外科相关疾病知识与自己专业没有相关性，进而缺乏学习的热情和主动性。在ARCS动机模式教学过程中，带教教师在学生入科前了解每位学生的专业背景，有助于制定与学生专业相关的教学内容。同时，通过绪论课程教学，让学生意识到老年外科学的重要性及与自身学习工作的相关性，使学生在思想上高度重视本次培训。教学过程中，带教教师运用雨课堂、角色转换等多种教学方法，提高学生的参与度，增强教学的趣味性，寓教于乐。

3.2.3 ARCS动机模式增强学生的自信心

传统教学过程中，学生只是被动性地知识输入，没有建立明确的学习目标，且在临床教学中，学生通常只是在旁边观察学习临床诊疗过程，很少亲身参与诊疗过程，这都会影响教学效果。而在ARCS动机模式教学过程中，带教教师明确学习任务，通过向学生说明本次培训的目的、教学内容、学习方法及考核标准，有助于学生建立学习预期，让学生更加有目的和针对性地学习。学生跟随教师并参与整个临床诊疗过程，将所学的理论知识用于实践。此外，可通过参与医院或科室组织的各类技能大赛、病历评选等活动，提高学生的学习成就感，增强学生的自信心。

3.2.4 ARCS动机模式提高学生的满意度

在ARCS动机模式教学过程中，带教教师加强师生互动，对学生进行表扬与鼓励，有助于提高学生的学习热情与积极性。教师可将部分门诊及查体诊疗工作交由学生独立完成，最后由教师进行补充与完善，并对学生的临床工作进行评价和指导。这有助于增强学生的医生职业精神，并让学生在整个学习工作中获得满足感。

4 展望

住培作为我国医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养优秀医学人才、提高整体医疗卫生水平、满足人们日益增加的卫生服务需求的重要途径[19]。现阶段我国住培效果并不理想，针对上述存在的问题，有如下建议：①从政策层面上，逐渐完善和健全考核及评价制度，提高住培的规范性；②不断完善师资队伍建设，均衡师资力量，可以通过严格规定从业标准来制定教师准入制度，确保高水平的师资力量；③深入贯彻落实“临床、科研两手都要抓，两手都要硬”的理念，给学生强调科研的重要性，可利用医院学术平台不定期地开展学术讲座，营造良好的科研学术氛围，建立适宜的奖励机制，增强学生科研学习的主动性；④医院可开展一些心理咨询的活动，缓解学生的心理压力，同时也加强带教教师与学生之间的沟通交流，提高对学生的人文关怀。

住培工作需要结合教学要求及学生的特点来不断地探索和优化教学模式，最大限度地提高学生学习的积极主动性，提高学生的职业素养及操守，培养学生的临床诊疗思维能力、临床实践能力及科研能力，提高住院医师医学人才培养质量。ARCS动机模式是一种动机理论及解决问题的方法，但没有固定模式，因此，探索及优化ARCS动机模式的具体教学方法为本研究的关键点与难点。本研究将“ARCS动机模式”应用于老年外科住培中，可显著提高学生专业知识水平及临床技能，为其他学科领域住培工作提供了新思路、新方法，值得借鉴与推广。