幽门螺杆菌根除前及根除失败后耐药情况分析

幽门螺杆菌(Helicobater pylori，

)与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等密切相关，根除

可以预防

相关疾病的发生、发展，目前最新共识推荐

感染者应行根除治疗

，且全球范围内

根除指征逐渐扩大。目前普遍推荐两种抗生素+铋剂+质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)的四联根除治疗，我国第五次共识推荐的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四环素，大部分

感染者经过正规治疗可成功根除

，但与此同时也遗留下大量的根除失败者。根除失败的原因包括细菌因素、再感染、CYP2C19基因多态性、患者依从性等，但抗生素耐药是导致

治疗失败的最重要原因

。本文回顾性研究了在我院行

培养且培养成功患者的临床资料及药敏试验结果，分析

感染既往从未根除患者及根除失败患者的

耐药特点，为经验性根除

尤其是补救治疗方案抗生素的选择提供依据。

1 资料与方法

回顾性分析2018年4月至2020年7月在我院消化内科进行胃镜检查并行

培养的部分患者资料。入选标准：(1)经证实有

现症感染，进行胃镜检查并行

培养；(2)年龄不限，男女不限。排除标准：(1)近4周内使用抗生素、2周内服用PPI；(2)不能提供既往治疗史；(3)既往曾行胃部手术或有胃恶性肿瘤病史。共收集患者1 519例，男780例，女739例。

分离培养及鉴定：取患者胃窦黏膜活检组织2块及胃体黏膜活检组织1块，由上海芯超医学检验所有限公司南京分中心实验室进行

培养，并采用Kirby-Baner(KB)药敏纸片法行药敏试验的相关实验过程。抗生素药敏试验纸片：克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四环素和甲硝唑。

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计数资料以例数/%表示，组间比较采用

检验，

<0.05为差异有统计学意义。

新动作学习阶段，为帮助学生有效掌握正确的技术动作，可以适当进行正确与错误动作的演示与练习。例如，示范环节纠正错误动作时，教师可对学生的错误动作进行形象模仿，从而使学生直观了解自己的错误所在。通过正误对比，不仅可以使学生对所学动作有更为明确和清晰的认知，而且能够真正了解正确动作和错误动作之间的区别，帮助学生建立正确的动作表象。除示范以外，还可让学生在水中亲自尝试错误动作，使其明白正误之间的区别，如蛙泳划水“小划臂”和“早呼吸”练习，学生通过“长划臂”和“晚呼吸”的亲身体验，理解为何要做“小划臂”和“早呼吸”，知其然知其所以然，加深理解。

2 结果

既往曾行

根除者：克拉霉素耐药率为79.64%，左氧氟沙星耐药率为60.05%，阿莫西林耐药率为2.29%，呋喃唑酮耐药率为0.51%，四环素耐药率为0，甲硝唑耐药率为90.84%。

经过1次根除失败者：克拉霉素耐药率为73.60%，左氧氟沙星耐药率为45.51%，阿莫西林耐药率为1.69%，呋喃唑酮耐药率为0.56%，四环素耐药率为0，甲硝唑耐药率为89.33%。

分组:分别喷1.0、0.6、0.3 mL 3个剂量复合溶葡萄球菌酶溶液试验组、消毒剂对照组和空白对照组,消毒剂对照组选用苯扎溴铵溶液(1∶600 稀释)。

经过3次及以上根除失败者：克拉霉素耐药率为88.52%，左氧氟沙星耐药率为78.69%，阿莫西林耐药率为3.28%，呋喃唑酮耐药率为0.82%，四环素耐药率为0，甲硝唑耐药率为95.90%。

既往未曾行

根除者929例，培养成功737例，培养失败192例，成功率79.33%;曾行

根除者590例，培养成功393例，培养失败197例，成功率66.61%。曾行

根除者培养成功率明显低于未曾根除者，差异有统计学意义(

<0.05)(见表1)。

首先，尽兴地大声读。健康学家们认为大声朗读犹如歌唱，有增强肺功能之效。据科学家实验，人在朗读的时候，效果远远超过默读，能够调动大部分的运动神经。大声朗读的长期坚持，能够增强学生记忆，激发学生快速进入学习的兴奋状态，能够提高学习效果。只要有机会，就应该大声朗读，因为只有这种方式才能够更充分地释放在阅读过程中所产生的能量，让阅读者自身获取真正美的享受。

既往未曾行

根除者：克拉霉素耐药率为38.81%，左氧氟沙星耐药率为29.72%，阿莫西林耐药率为0.68%，呋喃唑酮药率为0.81%，四环素耐药率为0.27%，甲硝唑耐药率为82.09%。

克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑经过不同次数根除(未曾根除、1次、2次、3次及以上)后的耐药率之间差异有统计学意义(

<0.05)，耐药率总体上随着根除次数增多呈现上升趋势；而阿莫西林、呋喃唑酮、四环素经过不同次数根除后的耐药率之间差异无统计学意义(

>0.05)(见表2)。

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经过2次根除失败者：克拉霉素耐药率为79.57%，左氧氟沙星耐药率为63.44%，阿莫西林耐药率为2.15%，呋喃唑酮耐药率为0，四环素耐药率为0，甲硝唑耐药率为87.10%。

近几年，有许多关于导师团队指导研究生的报道和论述，比如双导师制、校企合作建立企业研究生工作站、以学科为单位建立导师指导小组共同培养研究生等探索工作，但是我国仍然以单一导师制为主。孙政荣等分析了单一指导教师制存在的问题，提出了导师组制的新模式，探讨了导师组制的具体实施方案[1-2]。王刚等研究了硕士研究生培养模式问题，分析了现行体制下的培养模式存在的问题 [3]。刘彩虹提出了导师团队结构、管理制度、评价激励机制和学术分歧等多方面措施来保障导师团队建设的具体方法[4]。宋健提出要明确导师分工，支持导师团队建设，做到整个团队的可持续发展，从而提高研究生培养的质量[5]。

多重耐药结果表明，经过根除治疗后，无耐药及单耐药菌株减少(

<0.05)，三重耐药菌株明显增高(

<0.05)，双重耐药和四重耐药无明显变化(

>0.05)(见表3)。

3 讨论

感染是一种感染性疾病，

不是人体共生菌，更不是益生菌，根除

是目前预防胃癌的最可控因素，为胃癌一级预防措施

。抗生素耐药信息对于经验性根除

有重要作用，我们应该根据患者既往用药史及本地区抗生素耐药情况选择合适的治疗方案。因此，我们研究了未曾根除治疗的

感染患者的

抗生素耐药情况及经历过多次根除治疗后耐药情况变化，为经验性治疗提供依据。

存在原发耐药和继发耐药情况，继发耐药指的是治疗失败后的耐药，第五次共识指出克拉霉素、左氧氟沙星的原发耐药率为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮原发耐药率很低

。关于亚洲人群

耐药率的系统评价显示，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素原发耐药率分别为21.9%、21.3%、78.7%、3.3%、7.4%，继发耐药率分别为64.3%、15.7%、62.0%、10.3%、10.4%

。韩国的研究显示，在2003年至2018年这16年间，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的原发耐药率及继发耐药均较高，且呈升高趋势，而阿莫西林、四环素原发及继发耐药率较低且相对稳定

。Liu等

对既往未曾行根除治疗成年人、曾行根除治疗成年人、未曾根除治疗儿童及健康体检人群进行

培养及药敏，未曾行根除治疗成人组对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、利福平和四环素的耐药率分别为78.4%、19.0%、23.3%、1.2%、1.7%和2.3%，曾行根除治疗成人组甲硝唑(99.2%)、克拉霉素(58.3%)和左氧氟沙星(52.3%)的耐药率明显高于本组，而阿莫西林(2.3%)、利福平(0.8%)和四环素(0)的耐药率差异无统计学意义。另一项研究表明，在一次或多次根除后，甲硝唑耐药增加1.48倍，克拉霉素耐药增加2.4倍，左氧氟沙星耐药增加4.6倍，也出现了阿莫西林和四环素耐药菌株，但耐药率较低，为3%和2%，同时还发现在根除失败后出现了更多的多重耐药菌株

。胡梦佳

比较多西环素联合呋喃唑酮的四联含铋疗法与药敏指导抗生素选择方案对补救治疗

的疗效，发现根除失败1次的使用含多西环素联合呋喃唑酮补救方案效果满意，但失败2次及以上则效果欠佳，需要根据药敏结果确定补救方案。本地区甲硝唑原发耐药率已超过80%，已不适合用于

根除治疗，左氧氟沙星、克拉霉素原发耐药率亦处于较高水平，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑在经历过根除治疗后耐药率显著升高，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素则无明显变化，此三种抗生素的原发及继发耐药率很低。

抗生素的耐药与用药史明确相关，第五次共识指出补救治疗原则上不重复原方案，克拉霉素和左氧氟沙星应避免重复应用。我院拥有阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮和二代四环素类药物多西环素，在根除

前会仔细询问病史，避免克拉霉素、左氧氟沙星重复应用，因此，在经历过2次以上根除时会使用呋喃唑酮或多西环素方案，目前的研究现状提示阿莫西林、四环素、呋喃唑酮经历过多次根除治疗后耐药率无明显升高，表明阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的继发耐药率很低，可以用于补救治疗。但临床应用仍有根除失败的例子，可能与根除治疗之后

产生球形变相关，再次根除应间隔3～6个月。强效抑酸治疗保持胃内pH较高水平，可提高抗菌药物活性(降低最小抑菌浓度)才能有效根除

，另有研究结果表明，钾离子竞争阻滞剂在一线、二线、三线、补救治疗中根除效果明显优于PPI，同时还能在一定程度上克服抗生素耐药

。

综上所述，在临床治疗失败后的补救治疗中，优先选择药敏试验+培养后的精准化治疗，但无条件行药敏试验，配合强效抑酸治疗，根据前次用药情况间隔半年后足量、足疗程阿莫西林、四环素、呋喃唑酮组合的四联方案，甚至可以重复应用阿莫西林、四环素、呋喃唑酮。

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