太极式运动想象疗法对脑梗死患者的运动功能以及fNIRS的影响

脑梗死又称缺血性脑卒中，其功能障碍以躯体运动障碍较为突出

。有数据指出，患者在卒中3个月后，仍有30%～50%患者有严重的下肢功能障碍

。而大量文献表明

，太极拳锻炼已经被广泛用于脑卒中治疗中，且疗效显著。但是，脑梗死患者在练习太极拳可能存在跌倒风险。对此，运动想象疗法可弥补上述缺陷。运动想象(motor imagery，MI) 近年来同样在脑卒中的治疗中应用广泛

，MI认为真实动作和想象动作有相同的运动神经元通路，即便没有真实运动但通过意念激活，可以使意念活动达到与真实活动同样的效果。而笔者通过文献检索发现，国内外把太极拳融入运动想象干预脑卒中患者的研究较少，仅有寥寥数篇

。且既往研究主要是侧重在上肢的太极运动想象，如把“云手”等单一招式融入到运动想象中，未能应用于下肢；也未能把太极拳下肢招式进行动作分析、提炼、分类后融入到运动想象中。并且，以往文献在分组上存在偏倚：多篇文献分组仅分为常规治疗的对照组和太极运动想象组，未能对比单纯运动想象和太极运动想象是否存在差异性。因此，本研究提炼出七大类下肢太极步法，融入到运动想象中，以探索太极式运动想象疗法的作用机制以及为优化脑卒中治疗方案提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月～2021年6月本院住院部的脑卒中患者133例，诊断及纳入标准：符合第四届脑血管病会议所制定的脑梗死的诊断标准

；患者的生命体征稳定；患者18～75岁，属于首次发病；右利手；经评定存在一侧肢体瘫痪；病程在3个月之内；偏瘫侧下肢核心肌群肌力≥2级。本研究通过医院伦理委员会批准(伦理号2017KT018)。排除标准：脑出血患者；生命体征暂不稳定患者；合并严重心、肝、肾功能不全；有意识障碍、听理解障碍、认知功能障碍等；不愿参加本试验，不签署知情同意书者。剔除标准：入选后不执行治疗方案者；不配合观察或无数据可利用者；后期发现不符合纳入标准者。采用随机数字表法随机将患者分为3组，观察组45例、MI组44例、对照组44例。观察结束时观察组脱落2例(1例实施1周后拒不执行运动想象，1例转院)，MI组和对照组各脱落1例(均为拒绝执行治疗方案)，最终3组人数均为43例。3组在性别、病程、卒中侧别、教育程度方面比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者针对基础疾病进行营养神经、抗血小板等常规药物治疗，并配合康复宣教、良肢位摆放以及常规康复治疗。常规康复治疗包括偏瘫综合训练、生物反馈疗法、推拿针刺、物理因子疗法、步态训练(型号：G-JZB-A)等。

“传统农资行业有淡旺季之分，而现代综合农资服务商没有淡旺季。”鄂尔多斯现代农业服务中心的站长贾建军认为，新的市场形势下，农资经销商也要转型升级，准确定位服务群体，将传统的老客户发展为精准客户，为其提供更加全面的智能化服务，从而增加用户黏性，而这就需要寻求上游资源的帮助。中农控股作为农资行业的“国家队”，拥有过硬的口碑和良好的信誉度，其建立的智能服务体系，直切行业痛点，是不可多得的合作伙伴。

AMVT早期临床诊断困难，无明显的体征表现，常因首发腹痛就诊，但因阑尾术后腹痛症状常被忽视，造成误诊或拖延诊断，有文献报到此病误诊率达到90%～95%，彩色多普勒对于肠系膜上静脉血栓可实现早期诊断，具有较大临床价值。有报到表明超声对肠系膜上静脉血栓整体的灵敏度、特异度，分别达到89.3%，90.0%。彩色多普勒对肠系膜上静脉的内径变化，管内低回声血栓的范围，大小，血流动力学改变以及血管再通情况都能很好的显示，随访观察，还可监测受累肠壁因缺血水肿增厚的情况、腹腔积液情况，细菌通过门静脉入肝后肝内炎性改变情况，是否形成脓肿，超声可多次动态观察后期用药疗效，无辐射，安全，经济。

1.2.3 观察组 观察组在对照组的基础上，采取运动想象式太极步，即把太极拳步融入到运动想象疗法中。准备阶段：通过分析太极拳各招式的特点并查阅多篇文献

，制定的太极运动处方为以下的七大招式：①“起式”，下肢为马步；②“云手”，下肢为侧方变相步；③“倒卷肱”，下肢为后方倒退步；④“搂膝拗步”，下肢为前方踏出步；⑤“如封似闭”，下肢为中定步；⑥“金鸡独立”，患侧单腿独立步；⑦“揽雀尾”，下肢为弓步。先通过线上线下相结合形式确保患者熟练掌握上述动作。以后患者在每日常规治疗结束后，进行为期30min的太极运动想象。患者在先进行5min的放松呼吸，其后在太极背景音乐下，缓慢想象七种太极招式的训练，招式需想象清晰、动作到位，每种招式想象3遍。每周治疗5次，共治疗8周。

1.3 评定标准 ①运动功能评定：采用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)下肢部分来评定患者的下肢运动功能，总分34分，分数越高表示患者偏瘫侧的功能越好

；采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)来评估患者的平衡功能，该量表包括由坐到站、独立站立等14个条目，每个条目4分，总分为0～56分，总分越高表示平衡功能越好

。②日常生活活动能力评定：采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)来评定3组患者的日常生活能力，该量表总分100分，分数越高表示日常生活能力越高

。③相关步态分析参数：采用步态训练和评估系统(型号：FLEXBOT-S步态训练和评估系统-E7D46)收集相关参数，包括步行周期、步长偏差、左右摆动相偏差、患侧髋关节屈伸角度、患侧膝关节屈伸角度。④等速仪器测定：采用等速肌力测试仪(System 4)测定3组患者180°膝屈伸耐力指数(Endurance Ratio，ER)和60°膝关节峰力矩(Peak torque，PT)。⑤近红外脑功能成像(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)：在治疗前后使用fNIRS脑功能成像仪(ETG-4000)，将光源探头和接收头组成一个3*5的阵列，构成CH1～CH22共计22个通道，根据布罗德曼分区，采集患侧大脑半球的3个感兴趣区域(region of interest，ROI)，包括感觉运动区(sensorimotor cortex，SMC)、辅助运动区(supplementary motor area，SMA)以及运动前区(premotor cortex，PMC)，不同ROI对应不同通道。通过患者意念活动任务期间中相应皮层区域Oxy-Hb浓度的变化来进行评估。具体数据采集采用仪器自带软件，在Analyze模式下，去除高频噪音以及缓慢漂移的干扰，并将光信号解调成氧合血红蛋白(Oxygenate Hemoglobin，Oxy-Hb)浓度。执行4次任务后取平均值。

硝化细菌是一类好氧菌，通常应用于降解水体中的亚硝酸盐与氨。硝化细菌包含2个不同的属，其中一个属是把氨氧化成亚硝酸盐从而获得能量，另一种则是把亚硝酸盐转变为硝酸盐而取得能量。在高温、高pH值条件下，亚硝酸与氨会产生较大的毒性，而硝酸盐没有任何毒害，可以达到净化水质的目标。

2 结果

在赛车圈和车迷圈中，詹姆斯·亨特和尼基·劳达在1976年的“龙虎斗”已经非常知名，不过那些对赛车漠不关心的人知道这个故事大多数是通过2013年上映的电影《极速风流》。片中詹姆斯·亨特所驾驶的赛车正是迈凯伦M23D，这个1∶8比例模型展示了这款经典赛车上几乎所有细节，从发动机缸盖上的螺丝、点火线束到转向机构上的万向节，一切都应有尽有。如果不能拥有一辆真正的1976款迈凯伦F1赛车，有一个1∶8的模型也是不错的，前提是你的银行账户上有8430美元闲钱。

1.2.2 MI组 MI组在对照组的基础上，采用单纯的运动想象疗法，并主要侧重于下肢。在每日常规治疗结束后，选择一处较为安静的场所，让患者保持闭目仰卧，进行5min的放松呼吸后开始运动想象：①首先给患者观看已提前录制好的患者本人健侧肢体的活动视频，包括健侧上肢和下肢髋、膝、踝各关节各维度的全范围活动，每个维度的动作需缓慢做3遍。患者牢记动作要点后闭上眼睛，想象患侧肢体运动3遍。②其次，让患者观看健康人的踢腿、上下楼梯、步行等日常动作，嘱咐患者想象用患侧肢体以及全身进行上述动作3遍，动作由简单到复杂，想象时动作需缓慢、清晰。上述训练每日1次，每次30min，每周治疗5次，共治疗8周。注意要提醒患者注意力集中，专注于想象，同时避免持续想象、急于求成或错误想象，以免患者高度紧张产生焦虑。

2.3 等速肌力测试和fNIRS测试结果 3组患者治疗前膝ER和膝PT两项指标比较差异无统计学意义，治疗8周后，3组上述指标均较治疗前明显提高(

<0.05)；而组间比较，观察组在180°膝ER和60°膝PT均高于MI组和对照组(

<0.05)，MI组上述两项指标高于对照组(

<0.05)。在fNIRS方面，治疗前3组3个区域浓度比较差异均无统计学意义；治疗8周后，3组SMC、SMA区域浓度均高于治疗前(

<0.05)，在PMC区域 3组均与治疗前无差异。组间比较，观察组在SMC区域高于其余两组(

<0.05)，在SMA区域观察组仅高于对照组(

<0.05)，与MI组比较无差异；在PMC区域，3组间比较差异无统计学意义，见表4。

2.2 步态分析相关参数结果 干预前，步行周期、步长偏差、左右摆动相偏差、患侧髋关节屈伸、患侧膝关节屈伸5个方面，3组组间比较差异无统计学意义；干预8周后，3组步行周期、步长偏差、左右摆动相偏差均较治疗前明显降低(

<0.05)，患侧髋关节屈伸、患侧膝关节屈伸角度均较治疗前明显提高(

<0.05)。观察组在步长偏差、左右摆动相偏差、患侧髋关节屈伸度方面的改善均优于MI组和对照组(

<0.05)；在患侧膝关节屈伸度方面，观察组与MI组均高于对照组(

<0.05)，观察组与MI组比较差异无统计学意义；而在步行周期方面，3组比较差异均无统计学意义，见表3。

2.1 FMA、BBS、MBI评分结果 在干预前，3组患者FMA、BBS、MBI评分比较差异无统计学意义；在干预8周后，3组各指标均高于治疗前(

<0.05)，观察组上述指标均高于其余2组(

<0.05)，MI组FMA和MBI评分高于对照组(

<0.05)，BBS评分与对照组比较差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

临床上对脑梗死的康复干预手段众多，比如对照组采用的运动治疗、生物反馈疗法等手段，已被证明有一定的疗效

。而在本病治疗中，MI的运用近年来逐渐增多。研究表明

，MI的想象运动和真实运动，均可以激活大脑皮层相似的功能活动区，起到神经重建作用。而从本研究的数据来看，治疗后MI组在FMA评分优于对照组，考虑MI有激活病灶脑区的正常支配，修复受损神经传导通路的作用，继而能够提高日常生活活动能力，本研究结果也与李蕊、张利泰等

的研究结果相类似。

其次，再来分析观察组与MI组的对比，2组的差别在于观察组想象的是太极拳步态。太极拳近年来已经被广泛用于脑卒中后期的治疗中，虽然除太极拳以外，亦有其他功法如八段锦、五禽戏用于脑卒中的治疗，但八段锦、五禽戏多以站桩类招式为主，其作用机制主要是通过肌肉等长收缩来训练下肢肌力。虽然八段锦和五禽戏中亦有迈步、跨步等动作，但均不似太极拳练习者一直处于单脚-双脚的重心转移过程中，并且持续性屈膝动作非常多，其能对膝关节本体感受器进行持续性的刺激，并将该刺激传入高级神经中枢，从而达到提高本体感觉的效果

。这也解释本研究中，观察组在BBS平衡评分高于MI组和对照组。而在其他数据，观察组在FMA得分高于MI组。也考虑与两组所想象的动作差别有关，MI组所想象的下肢动作主要是髋、膝、踝的孤立运动以及日常生活动作，如步行、上下楼梯，其特点是较为单一、孤立。而太极拳的弓步、马步、侧方变相步等等姿势，其形式多种多样，如侧方步、倒退步、单腿独立步在日常生活中少有出现。有文献指出

，太极拳步的中定步、单腿独立步可以改善脑卒中患者患侧下肢伸肌过高以及膝关节反张；后退步可以改善脑卒中患侧受限制的伸髋、屈膝及踝背伸活动；侧方变相步可以改善足跖屈内翻的状态及脚蹬地无力等等。这也解释观察组步态分析中的多组指标以及等速测试优于其余两组。

同样，基于神经-血管对应机制，人在进行认知思维活动时，需氧量增加，Oxy-Hb浓度亦会增加

。而fNIRS则可以有效检测到大脑认知活动时细胞的氧代谢，从而间接反映大脑功能

。而顾丽燕等

通过fNIRS发现在进行真实运动和MI期间，被观测者大脑皮质相应部位氧合血红蛋白及总血红蛋白升高，提示MI和实际运动均使脑血流量和氧利用率增加。这也与本研究的结果相似。而本研究中，观察组在SMC区域的Oxy-Hb浓度高于其余两组，也说明太极式运动想象较常规想象能够涉及到更多的、日常生活中不常见的步态，也就能更加广泛、有效地激活相应的大脑运动皮层。

综上所述，太极式运动想象疗法可以有效改善患者下肢的运动以及平衡功能障碍，提高患者的日常生活活动能力，值得临床进一步研习和推广应用。

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