绳梯穿刺方法结合多普光红外线照射在维持性血液透析患者中的应用

任丽仪，周圣娟，徐晓洁

(东莞市大朗医院 广东东莞 523770)

随着我国血液净化医疗技术的进步，终末期肾病患者生命得到延长，但血管通路的问题十分紧迫，大多数患者面临无可靠血管通路的治疗困难，因此，建立长期有效、安全、通畅的血管通路是保障患者顺利进行血液透析的必要条件[1]。动静脉内瘘主要是通过手术方式将动脉与静脉连接，具有长期、稳定、出血少、血流量大、不易感染等特点。使用新瘘管的患者对首次穿刺较为紧张，担心穿刺带来的痛苦，担心血管壁因穿刺失败而损伤后缩短动静脉内瘘寿命[2]。因此，掌握动静脉内瘘穿刺一次性成功率技巧，不仅能减轻患者痛苦，还能增强患者对医护人员的信任及安全感，缓解患者心理压力。在对动静脉内瘘进行高要求的穿刺技术外，对动静脉内瘘的维护也十分重要[3]。多普光红外线照射是以卤素光源为发光体，并将其产生的光经过过滤系统过滤后，能够轻松穿透人体皮下的7 cm以下形成深层治疗，从而提升细胞线粒体利用氧的能力；增强氧分压，起到组织修复及再生等有效作用；提高瘘管养成的成功率，加速内瘘成熟，预防动静脉内瘘与人工瘘栓塞，延长瘘管寿命[4-5]。2020年4月1日～2021年9月30日，我们对收治的50例维持性血液透析患者采用绳梯穿刺方法结合多普光红外线照射，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的100例维持性血液透析患者作为研究对象。纳入标准：①病史、临床症状及影像实验室检查结果均符合维持性血液透析的临床指标者[6]；②血管通路为动静内瘘患者，每周维持血液透析2～3次，每次3.5～4.0 h；③对本研究知情，签署知情同意书者；④能配合治疗、无失语症状者；⑤无其他严重的脏器性疾病、癌症及高钾血症者；⑥无严重的精神疾病者；⑦本研究得到医院医学伦理委员会同意及批准。排除标准：①患有严重精神障碍、认知障碍及不能配合治疗者；②年龄>85岁者；③家属及患者拒绝承担风险、拒绝签字；④休克或恶病质状态者；⑤合并慢性感染、中毒者；⑥患有严重抑郁症、焦虑症及过度紧张者；⑦病情危重，随时有生命危险者。采用随机数字表法分为研究组和对照组各50例。研究组男28例、女22例，年龄45～75(62.37±5.27)岁；血液透析时间8～32(21.37±4.27)个月；体质量指数(BMI)20～28(22.34±1.89)；原发病：糖尿病肾病15例，慢性肾炎21例，痛风性肾病9例，多囊肾病5例。对照组男27例、女23例，年龄46～78(63.67±5.12)岁；血液透析时间9～32(22.31±4.36)个月；BMI 21～28(22.58±1.76)；原发病：糖尿病肾病13例，慢性肾炎22例，痛风性肾病10例，多囊肾病5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取区域穿刺方法结合多普光红外线照射，具体内容如下。①区域穿刺方法：在动静脉内瘘术4周后进行穿刺，指导患者在穿刺前平躺，采取常规消毒，并由专人进行穿刺，选用17号内瘘穿刺针，动脉穿刺点距离动静脉内瘘吻合口>5 cm，离心方向进行穿刺。静脉穿刺点距离动脉穿刺点>5 cm，选择一个穿刺点，以向心方向穿刺。在穿刺时针尖向上与患者皮肤呈30°进针，见回血后放平，平缓推入血管后固定。②透析方法：准备HF18透析器、碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量 200～250 ml/min，透析时间3.5～4.0 h，每周2～3次，采用低分子肝素钙抗凝，持续6个月。③多普光红外线照射治疗：在穿刺成功后使用多普光红外线照射治疗(深圳普门科技股份有限公司)，将动静脉内瘘充分暴露后，使多普光红外线与照射部位水平保持>30 cm，照射时间每次40 min，每周2～3次，在透析结束前30 min停止照射。④内瘘穿刺部位护理：禁止抓挠内瘘穿刺部位，在血液透析完成后护理人员需要将患者穿刺部位用纱布压迫30 min，以不渗血为止、力度适中，避免内瘘堵塞，在透析第2天热敷内瘘手臂并戴上护腕，涂抹喜辽妥软膏。

1.2.2 研究组 采取绳梯式穿刺方法结合多普光红外线照射，具体内容如下。①绳梯式穿刺方法：穿刺要求同对照组，动脉及静脉穿刺点距离内瘘吻合>5 cm，选择多个穿刺点进行分序定点穿刺，静脉穿刺点位置不低于动脉穿刺点的位置，穿刺方向为向心穿刺。②透析方法、多普光红外线照射治疗、内瘘穿刺部位的护理均同对照组。

1.3 观察指标 ①疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分法[7]评估两组穿刺疼痛程度，评分<3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②局部血流改善情况：记录干预前后两组动静脉内瘘血流量变化，采用超声诊断仪测定头静脉壁厚度、血流变化。③穿刺情况：比较两组穿刺动静脉内瘘一次性穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针后按压时间。④动静脉内瘘并发症发生情况：比较两组内瘘阻塞、隧道感染、内瘘狭窄、假性动脉瘤发生情况。

2 结果

2.1 两组穿刺疼痛程度比较 见表1。

表1 两组穿刺疼痛程度比较

2.2 两组干预前后局部血流改善情况比较 见表2。

表2 两组干预前后局部血流改善情况比较

2.3 两组一次性穿刺成功、穿刺部位渗血、拔针后按压时间比较 见表3。

表3 两组一次性穿刺成功、穿刺部位渗血、拔针后按压时间比较

2.4 两组动静脉内瘘并发症发生情况 见表4。

表4 两组动静脉内瘘并发症发生情况

3 讨论

维持性血液透析患者占我国慢性肾衰竭患者的9/10，但血液透析患者面临最主要的问题是无可靠血管通路问题，尤其血管条件差者，容易形成血管狭窄、硬化、感染、渗血、动脉瘤等并发症[8-9]。建立维护患者长期重复使用的血管通道十分重要，目前临床最常用的血液透析通道是动静脉内瘘，能为血液透析提供充分血液，为透析治疗提供保障[10]。但维持性血液透析需要通过反复穿刺，由于血管内径较细、管壁脆弱、压力较高，反复穿刺会造成动静脉内瘘损伤，引起皮肤瘢痕、动脉瘤、血管狭窄等并发症，缩短动静脉内瘘使用寿命，因此，必须重视内瘘护理方式，延长内瘘使用寿命，本研究借助不同穿刺方法结合多普光红外线照射运用于动静脉内瘘，减轻对动静内瘘的损伤，延长使用寿命[11-13]。

本研究结果显示，研究组中、重度疼痛率低于对照组(P<0.05)，局部血流改善情况优于对照组(P<0.05)，表明将采取绳梯穿刺方法结合多普光红外线照射运用于维持性透析患者动静脉内瘘护理中，可改善患者血流量，缓解穿刺疼痛，减少血管内膜壁增生。考虑原因：动静脉是一项血管吻合手术，任何一项环节出现问题均会影响患者透析疗效，正确的护理方式和合理的穿刺方法是延长内瘘寿命的关键，本次采用的绳梯穿刺方法，可降低内瘘血管压力，提高血流量。因绳梯穿刺方法为向心穿刺为顺血流方向不增加血液再循环，保证透析顺利进行，而传统穿刺方法为离心方向穿刺属于逆血管方向穿刺与血流方向相反，容易促使血流形成涡流，加大对血管壁的冲击损害[14]。且内瘘穿刺有规律的改变，缓解血管壁及穿刺组织的压力，延长内瘘寿命，使血流量和血液透析治疗得到保证。加上多普光红外线照射使热量直接达到皮下，扩张局部血管，改善微循环，促进皮下淤血吸收，缓解穿刺疼痛[15]。

本研究结果显示，研究组一次性穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针后按压时间均优于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明将采取绳梯穿刺方法结合多普光红外线照射运用于维持性透析患者动静脉内瘘护理中，可明显提高患者血管穿刺成功率，降低穿刺部位渗血率及缩短拔针后按压时间，从而降低并发症发生率。考虑原因：动静脉瘘穿刺方法与内瘘并发症紧密相关，尤其是新内瘘静脉充盈差、管壁较薄，传统的穿刺容易造成血管损伤形成血肿，导致穿刺失败[16]；离心方向穿刺由于逆血流方向作用，导致血管内血流方向向针尖斜面形成冲击，使血管壁受损膨胀，内瘘血管扩张穿刺点与瘘口之间导致动脉瘤，增加内瘘狭窄的风险。采用绳梯穿刺方法为顺血流方向，能降低内瘘血管压力，减少穿刺时出血量，降低动静脉内瘘血肿发生率[17]。另外，多普光红外线照射是通过电磁波的作用，利用能量守恒原理，通过红外线的照射达到治疗目的，其热量直接到达皮下，引起局部皮温升高，扩张血管，加快血液循环，消除局部血肿及防止血管狭窄、血栓形成。

综上所述，采取绳梯穿刺方法结合多普光红外线照射运用于维持性血液透析患者动静脉内瘘中，可明显提高血管穿刺成功率，降低穿刺部位渗血率及缩短按压时间，降低并发症发生率，改善血流量，减少血管内膜壁增生，缓解穿刺疼痛，值得临床推广应用。