怀旧疗法在老年慢性病患者中的应用研究进展

郭曼杰，季 红，李 娜，王 品，赵 玉

(山东大学护理与康复学院 山东济南250012)

近年来,我国老年人的数量逐步增长，老龄化程度也日益加深。第七次全国人口普查数据显示,≥60岁人口为2.6亿,占总人口的18.70%(其中,≥65岁人口为1.9亿人,占总人口的13.50%)。与2010年相比,≥60岁人口的比例增加了5.44%,目前老龄化形势严峻[1]。国外的一项调查显示,4/5的老年人会患有1种以上慢性疾病,1/2的老年人会至少患有2种慢性病[2]。中国也有研究表明,约90%的老年人患有不同严重程度的慢性疾病,慢性病已成为严重危害老年人身体健康的重要因素之一[3]。老年人常见的慢性病主要有脑卒中、糖尿病、阿尔兹海默症、抑郁症等。慢性病占中国居民死亡原因的比例大概为87%,其疾病防治负担约占我国疾病防治总负担的70%,对国家和社会造成了巨大的经济和资源损失[4]。为减轻患者和国家的疾病负担,节约老年慢性病导致的巨大医疗资源消耗和财政支出,非药物疗法正逐步成为慢性病管理中不可缺少的一部分。目前，国内开展的非药物疗法主要包括音乐疗法、怀旧疗法、游戏疗法、认知行为疗法、机器宠物疗法等。其中,怀旧疗法的临床应用范围相对较广,有研究表明其对老年脑卒中、糖尿病、痴呆、抑郁等慢性疾病均有一定的治疗效果。本研究将对怀旧疗法在国内外老年慢性病患者中的应用研究现状进行分析总结,为我国老年慢性病的护理提供参考,同时提出怀旧疗法未来的研究方向。现报告如下。

1 怀旧疗法概述

1.1 概念 怀旧疗法最早出现在老年精神医学研究范围,在1963年由Butler根据艾瑞克森的心理社会发展理论而提出,他首次强调了怀旧和生命回顾对老年人成功适应衰老的重要性,通过指引老年人回首过去的经历和自身感受,增加其人际交流、减少社会距离感和失落感,从而促进愉悦、提高生命价值[5]; Bluck等[6]认为，怀旧即人有意或无意地回想过去的经历，包括一个或一类被记住或遗忘的碎片记忆，被记住的碎片记忆通常是原本经历的真实部分，整个过程可以是独自完成或与他人分享。美国的护理措施分类系统(NIC)将怀旧疗法定义为:通过对过去生活中的事件、想法及情感的回顾,帮助人们提升幸福感,提高生活质量及对现有周围环境的适应能力[7]。

1.2 干预方法及组织形式 怀旧疗法是在安全、舒服的环境中,用一些熟悉的物件触发参与者的记忆,如过去的老照片、音乐、食物等来引起他们对过去的回忆,并鼓励他们互相分享和讨论自己的生活经历。怀旧疗法的实施过程为30～60 min,每周1～2次,持续3～8周[8]。怀旧疗法按过程分为内心独白类怀旧和人际交往类怀旧,相对应有个体怀旧和团体怀旧2种组织形式[9]。个体怀旧采用一对一的干预方式,操作直接、具体,它可以更好地向老年患者灌输理念和思想,能够在记忆和体验中达到治疗的目的。老年慢性病患者由于遭受长期疼痛,身心都承受压力,他们不敢直面现实,会出现逃避和拒绝治疗的行为。而个体怀旧疗法能使患者重新了解自我,通过倾诉内心的想法减轻自身压力,提高积极的情感体验,减少心理压力和提高抗压能力[10]。团体怀旧疗法采用组织性的团体治疗模式,以怀旧为主题,通过小组成员分享个人的经验,促进成员间的互动,达到群体共同治疗的效果[11]。它主要适用于遵医行为良好且人体机能完善的患者,参与人员数量为8～10人[12]或10～15人[13]时,可达到最佳有效的治疗效果。如果长期存在功能障碍的老年人,则应尽量<6人,实施频率为每周1～2次,一般实行6～10周,每次治疗持续时间为30～90 min,根据参与人员的具体情况做相应调整[14]。其主要特点是患者与他人沟通分享的过程中,能建立良好的人际关系,建立社会支持系统,减少孤独感,已普遍应用于临床老年护理干预中[15]。

1.3 优势 在众多心理干预方式中,怀旧疗法有其特别的优势。首先,怀旧疗法是引导老年人回忆过去,在治疗过程中不会让其掌握某些复杂的技能,特别适用于老年人;其次,老年人可以通过回忆有意义的经历来获得生活的满足感,所以他们在整个康复治疗过程中会因此感到舒适;再次,从治疗操作者的角度来讲，怀旧疗法比其他心理干预方法更容易操作,在经过一定的培训后即可使用;最后,这种技术相对没有危害,目前未有研究发现怀旧疗法对老年人任何可能造成的伤害[16]。

2 怀旧疗法在老年慢性病中的应用

2.1 怀旧疗法在老年脑卒中患者中的应用 我国脑卒中患者人数居世界首位,在成年居民死亡和残疾的病因中也占首位[17]。随着社会老龄化的进展和普遍存在的不健康生活方式，脑血管疾病的危险因素增加，导致发病人数也持续增加，且年龄越大，脑卒中发病概率越大[18]。我国脑卒中患者平均发病年龄为65岁,由于应激能力和认知能力下降,他们在面临疾病引起的身体不适和治疗费用负担时,很容易引发心理问题,发生焦虑、抑郁等不良情绪[19]。Cheng等[20]一项随机对照研究也证实了怀旧疗法在急性缺血性脑卒中患者的认知障碍、焦虑、抑郁方面具有正性影响,可作为卒中后治疗的补充康复方案。陈素艳[21]研究表明，怀旧疗法可提高老年脑卒中患者的希望水平,并能改善其神经功能、提高日常生活自理能力,具有较高的临床应用价值。陈霞等[22]研究结果也同样显示，怀旧疗法除在脑卒中患者的认知障碍、生活质量、促进病情恢复方面具有良好的效果外,还有利于提升患者对护理工作的满意度,提示在护理工作中可以积极应用和推广怀旧疗法。

2.2 怀旧疗法在老年糖尿病患者中的应用 2015～2017年,在中国31个省、市、自治区对75880名≥18岁成人的横断面研究提示,基于WHO诊断标准,中国成人糖尿病患病率为11.2%[23]。其病程漫长,易同时发生糖尿病足、肾衰竭、感染等,可导致患者残疾，且发生抑郁症的概率也会增加，可高达33%[24-26]。老年患者治疗依从性较差、容易自我放弃,因此，临床治疗难度相对年轻患者更大,也更容易出现心理问题。心理精神状态在很大程度上能影响糖尿病的治疗和预后，通过实施怀旧疗法，让老年患者回忆过去的宝贵经历，可增强其自信心和改善其心理状态[27]。周晓燕等[28]研究表明，怀旧干预可减轻老年糖尿病合并抑郁患者的焦虑和抑郁，改善睡眠,从而更好地控制血糖,提高生活质量。李菲等[29]研究表明，团队怀旧疗法提高糖尿病患者的自我管理能力，并缓解抑郁情绪，帮助患者更好地控制血糖水平。王莹等[30]发现，在糖尿病伴轻度认知功能障碍患者中进行怀旧干预后,患者的血糖水平得到控制,认知功能和生存质量都得到显著提高。

2.3 怀旧疗法在老年痴呆患者中的应用 阿尔茨海默病是一种中枢神经系统的慢性退行性病变,也是最常见的一种痴呆症，属于特殊的慢性疾病，它会降低患者的自理能力和社会行为能力,严重影响其生存质量,导致家庭和社会的负担增加[31]。根据2015年发布的世界阿尔茨海默病报告,2015年共有10个国家痴呆患者超过100万,中国痴呆患者数则高达950万，世界排名第一,到2030年我国痴呆症患病人数预计达到1600万人[32]。目前，还没有某种疗法能治愈老年痴呆,但一些非药物干预手段有助于提高患者的生活质量[33]。其中,怀旧疗法一直是研究的热点，该疗法基于远期记忆比近期记忆更持久的概念,与老年痴呆患者的疾病特点相符[34-35]。毛元红等[36]研究表明，怀旧疗法对老年痴呆患者的认知功能和生活质量具有积极正向的影响,并且它还是一种易于执行的干预方法。Woods等[37]研究结果表明，怀旧疗法对老年痴呆患者的生活质量、认知、沟通和情绪等方面都有一定的积极作用，但他提出由于规模较小、在不同的环境和模式下的怀旧干预可能有很大的不同,导致对怀旧干预的评价很困难。因此，在未来需要更多遵循明确、详细的治疗方案的随机对照试验研究。

2.4 怀旧疗法在老年抑郁症人群中的应用 随着老年人口的迅速增长,与高龄相关的精神心理疾病也受到越来越多的关注。抑郁是老年人最常见的慢性心理疾病之一,一项Meta数据分析显示,2010～2019年中国老年人群(≥60岁)的抑郁症患病率为25.55%[38]。老年抑郁会导致严重后果，如避世甚至自杀[39]。针对老年抑郁症的治疗有药物治疗和心理治疗2种,但先前的研究表明药物治疗会有很多不良反应,所以心理干预手段逐渐成为研究的热点。而怀旧疗法在缓解抑郁方面的有效性,已经得到了许多国内外研究的证实。Park等[40]通过随机对照试验得出结论,怀旧疗法对抑郁症具有积极影响,它可以代替有很大副作用且成本较高的抗抑郁药，而广泛应用于抑郁症的治疗中。在Pragya等[41]研究指出，怀旧疗法是一种治疗老年轻中度抑郁症的理想方法,能预防或减少抑郁。张惠玲等[42]对其院内130多例抑郁症患者的认知功能进行评估,采用怀旧疗法和现实认知疗法进行单一及联合干预的方式,并评价2种干预方式对老年抑郁患者认知功能的影响,发现2种干预方式对老年抑郁症患者的认知功能都有改善作用,且怀旧疗法起效更早。何凤婷[43]研究结果表明，怀旧疗法能够有效减少老年人的抑郁症状，缓解抑郁情绪。

3 展望

老年人是慢性病的高发危险人群,随着我国人口老龄化的快速发展,老年慢性病患者也与日俱增。由于老年人社会活动减少和躯体功能降低,他们较容易产生焦虑、抑郁等负性情绪,不仅不利于疾病的治疗,还容易使病情恶化。有越来越多的文献证据已经表明,怀旧疗法在老年护理中是一种积极有效的心理治疗干预方法。它具有改善情绪、减轻抑郁症状、改善与家庭成员的人际关系、提高自尊和自我价值、改善认知等多种治疗效果。

目前,怀旧疗法在应用中主要存在的问题包括研究间干预的类型、频次、指标测量的工具不一致,各方面效果改善多为短期效果而非长期改变,且目前的研究证据级别均不高。一项临床综述[38]中提到,怀旧疗法在治疗过程中由于需要患者重新回忆往事,不愉快的记忆可能会破坏治疗的全部目的,因此，相关研究人员今后在决定是否采用怀旧干预前,要对患者的个人病史有充分的了解,以免在怀旧的过程中触发到患者一些不愉快的、对治疗有阻碍的记忆。此外,患者的态度和对干预结果的预期可能也会影响干预的效果。Arean等[44]进行的一项研究中,怀旧治疗的参与者被要求匿名完成1份关于他们对治疗和治疗师能力的期望问卷,研究结果表明,参与者对治疗效果或治疗师能力的看法和态度并不影响干预效果;然而,Bohlmeijer等[45]提出,对怀旧疗法持积极态度的人比对不感兴趣的人受益更多。因此，在今后应有更多的研究去探讨患者对怀旧治疗的态度是否会对干预效果产生影响,并在未来我们应将怀旧疗法作为一项持续的干预方法,在考虑不同地区老年人的受教育程度、价值观和表达方式的基础上,展开高质量的研究,如采用随机对照试验设计、详细具体的怀旧干预方案、治疗结束后对干预效果的后续随访测量等,以维持干预的作用,为实践提供更加有力的依据。