合理情绪治疗法联合微课宣教干预在抑郁症病人中的应用

谭晶晶，白 晶

抑郁症是最常见的抑郁障碍，以明显而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。一般人群中最常见的精神障碍，也是初级保健病人中最常见的精神卫生问题[1]。当抑郁者合并有慢性躯体性疾病时，抑郁未能治疗会引起病人生活质量严重下降，导致自杀风险增加产生不良结局[2]。随着治疗药物的更新及治疗方案的改进，大部分抑郁症病人就诊后病情都能得到明显改善[3]，但作为一种精神类疾病，病人在药物治疗的同时普遍面临生理、心理和社会问题，严重影响其生活质量[4]。研究显示，合理情绪治疗法(rational-emotive therapy,RET)，是帮助求助者解决因不合理信念产生的情绪困扰的一种心理治疗方法[5]，属于认知心理治疗中的一种疗法，也采用行为疗法中的一些方法，故也被称为“认知-行为疗法”[6]。微课，是指运用现代通讯信息技术，按照认知规律以碎片化知识内容进行学习了解，是一种扩展素材的结构化数字资源。目前，已有研究者将RET与微课宣教两种手段应用于直肠癌术后、血液透析等病人的心理康复中，并取得了良好效果，但关于二者在抑郁症病人中的应用研究较少[7]。鉴于此，本研究探讨RET联合微课健康宣教干预在抑郁症病人中的应用效果，以期为此类病人的心理康复提供更多治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准、病人及其家属许可后，选择2018年3月—2020年12月我院收治的80例抑郁症病人为研究对象。采用随机数字表法将病人分为对照组、观察组，每组40例。纳入标准:①病人均经符合《国际疾病分类》中有关心境障碍-抑郁症的诊断标准；②所有病人汉密尔顿抑郁症量表17(HAMD17)总分>17分；③对本研究知情同意。排除标准：①合并其他严重的精神疾病，如癫痫、谵妄等；②药物相关性抑郁；③自杀风险较高，需封闭治疗；④近半年内服用卡马西平、丙戊酸钠等精神类药品；⑤妊娠期或哺乳期妇女。80例病人中，男46例，女34例，年龄(36.3±6.5)岁。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 干预方法 两组病人药物干预方案相同，晨起口服文拉法辛，起始剂量每日25 mg，维持剂量每日75～150 mg，持续6周，失眠严重者加用艾司唑仑2 mg。对照组给予常规干预，给予心理疏导，缓解病人心理压力，利用宣传册、微信视频等手段进行常规宣教，密切关注病人精神状态，动态修改相应药物治疗方案，出院后嘱其定期随访、复诊。观察组在常规干预的基础上给予RET联合微课健康宣教干预。具体方案：根据电子病历系统及病人自述记录每例病人的教育背景、生活环境及病情特点。由具有中级及以上职称的高年资护士统筹，成立一个有高年资护士、专业护理人员、精神科医师及心理咨询师组成的RET小组，所有组员均签订病人隐私保护责任书，且所有成员在参与项目前均接受至少10 h的RET及微课理念教育的培训，并熟悉抑郁症相关知识。建立微信群，打造病人专有的沟通平台，也便于院外的沟通联系。若为住院病人，在病人出院前由心理咨询师完整评估病人的精神状态及身心情况，详细记录后进行有针对性的心理干预。利用微信群，适时发布抑郁症相关微课指导视频，鼓励病人在微信群中畅所欲言，不要压抑情绪。对出院后或院外病人，每隔15 d门诊随访1次或上门随访1次，根据病人病情变化动态修改治疗方案。对出现情绪波动的病人，及时劝导并安慰。

1.3 观察指标

1.3.1 抑郁程度 采用HAMD-17量表对两组病人抑郁情况进行评价，该量表由焦虑/躯体化、体重、认知障碍、阻滞、睡眠障碍5类因子构成。各项指标及总分均能较好地反映病情严重程度，得分越高表示病人抑郁程度越重。

1.3.2 自杀意念 采用贝克自杀意念量表进行评价。该量表由贝克于1979年编制此量表，最初由北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心进行了翻译、回译和修订，自杀意念是根据量表的1～5项的均值，所得分数越高病人自杀意念越强烈。自杀强度则是按照量表6～19项对病人自杀意念的被试真正实施自杀的可能性的大小，分数越高自杀强度越大。

1.3.3 正念水平 采用中文版五因素量表进行评价，该量表包括观察、描述、不反应、觉知行动、不判断5个维度，共39个条目。各维度采用Likert 5级评分法，1分表示完全不相符，5分表示完全相符，总分越高表明病人正念水平越高。

1.3.4 生活质量 采用生活质量测定量表进行评价，该量表包括生理领域、心理领域、社会领域、环境领域4个维度，每个维度总分20分，共24个条目以及2个独立分析的问题条目，均采用Likert 5级评分法，1分表示完全不相符，5分表示完全相符，得分越高表明病人生活质量越高。

2 结果

表2 两组病人干预前后HAMD-17评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后贝克自杀意念评分比较 单位：分

表4 两组病人干预前后正念水平评分比较 单位：分

表5 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

抑郁初始治疗的目标是症状缓解和恢复基线功能[8]。在一项前瞻性抑郁序贯治疗研究中，3 671例经药物治疗和/或心理治疗后病情改善的重度抑郁症病人接受了长达12个月的随访，结果发现，病情缓解病人的复发率明显低于治疗有效但心理评估未缓解的病人[9]。因此，越来越多的研究者建议使用病人自我报告式量表来监测治疗结局[10]。同时，在治疗时应联合药物治疗和心理治疗。与规律的心理咨询相比，抗抑郁药治疗更易于获得且更便利，因此大部分病人更倾向于药物治疗而忽略心理治疗[11]。2010年，基于多项随机对照研究结果，英国国家卫生与保健评价研究院指南推荐将心理治疗作为轻度抑郁病人的初始治疗[12]。根据合理情绪疗法，要调节不良情绪状态，就是要以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以合理的信念代替不合理的信念[13]。应用情绪疗法首先要清楚了解自己产生哪些不合理情绪，其次，要病人回忆自己的那些不合理信念使自己有了哪些情绪困扰，为什么会这样。自我调节的第三步，就是自己与自己的不合理信念进行辩论，自己说服自己，从而放弃这些不合理的信念。自我调节的第四步，在现实生活中当我们再次遇到由不合理信念产生不良情绪状态时，要有意识地去应用相对的合理信念来进行思维，更换自己的心情[14]。微课，简单而言即知识点较少的课程，时长为5～25 min，知识点碎片化，具有短小高效的特点，也打破了线下教育的空间和时间限制。

目前微课教育常依赖于微信。本研究采用了微信平台这一最常见的平台，按时将微课视频发给病人。在本研究中结合了两种手段，干预后发现观察组病人HAMD-17总分、焦虑/躯体化、体重、认知障碍、阻滞及睡眠障碍得分明显低于对照组，表明应用RET联合微课健康宣教干预能有效改善病人的抑郁情绪。情绪低落是抑郁症的主要症状，初始症状可能为情感体验能力的减退，对一切事物失去兴趣，没有欢乐之情，情绪极度低落时可自杀或自我惩罚[15]。在本研究中利用贝克自杀意念量表进行评价后发现，干预后观察组病人自杀意念及自杀强度得分均低于对照组。与此同时，观察组病人正念水平总分及各维度得分、生活质量总分及生理、心理领域得分均高于对照组，表明与传统护理干预措施相比，RET联合微课，可改善病人心理状态，提高病人生活质量。

综上所述，RET联合微课健康宣教护理干预能有效改善抑郁症病人心理状态，提高病人生活质量。但本研究样本量尚小，未来可实行更大样本量的研究，获得更具说服力的证据。