基于时机理论的护理干预对糖尿病足病人健康信念的影响

陈晓霞，吴 慧，陈春美

据相关资料统计,15%的糖尿病病人会出现糖尿病足,因此并发症而截肢者占11%～24%，截肢后30 d内病死率高达10%[1]。糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性病，需终身服药治疗，但部分病人往往不能遵医嘱规范治疗而容易导致并发症发生，糖尿病足是糖尿病中严重的并发症之一，治疗难度大，易加重病人的心理负担，严重影响治疗效果。为了帮助病人提高健康信念、重视自身健康，降低糖尿病足的危害，本研究尝试将时机理论应用于糖尿病足病人的健康教育中，旨在提高糖尿病足病人的认知、心理和行为。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2021年6月在广东省湛江市第一中医医院住院的76例糖尿病足病人为研究对象。入选标准：①符合糖尿病足 Wagner的分级标准[2]；②病人有足麻、足部疼痛、间歇性跛行等临床表现，累及单足或双足、1处或多处溃疡；③病人知情同意本研究。排除标准：①伴有严重的并发症不能完成调查者，如患有精神系统疾病昏迷者；②已参与其他糖尿病教育项目研究者；③妊娠糖尿病者。按照随机数字表法将76例病人分为对照组和观察组各38例。观察组男24例，女14例；年龄(60.03±3.17)岁；糖尿病病程(7.90±3.05)年；糖尿病足Wagner分级：1级21例，2级8例，3级6例，4级3例。对照组男23例，女15例；年龄(59.91±3.20)岁；糖尿病病程(7.88±2.98)年；糖尿病足Wagner分级：1级22例，2级7例，3级5例，4级4例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组实施常规教育管理。评估病人对疾病的认知度和日常生活能力，给予相关知识的宣教，提供糖尿病康复信息和心理指导，协助生活护理，协助降糖用药，以调整血糖和营养神经等治疗，告知病人保持生活规律，严格控制饮食，给予低脂、低糖类食物，积极锻炼，出院后监测血糖，按要求服药，1个月内返回医院复检或护士上门访问。观察组在对照组基础上实施基于时机理论的护理干预。Cameron等[3]于2008年提出了时机理论，其框架护理是通过时机理论的5个阶段(诊断期、治疗期、出院准备期、调整期和适应期)，为病人及照顾者提供持续动态的护理教育及干预措施以满足病人及照顾者变化的需求。本课题组人员集中学习时机理论，并在划分的5个阶段上分别制订了护理干预的路径和方案。见表1。

表1 糖尿病足病人时机理论下的5个阶段干预策略

1.3 评价指标及标准

1.3.1 心理状况 采用汉密顿抑郁量表(HAMD)[4]对病人的心理状况进行测评。HAMD量表采用24项版本的量表进行评价，总分>35分为重度抑郁，21～35分为中度抑郁，8～20分为轻度抑郁，<8分为无抑郁。

1.3.2 健康信念 采用健康信念模型量表(The Champion Health Belief Model Scale,CHBMS)[5]对病人的健康信念进行测评。该量表共6个维度36个条目，包括感知到的易感性(5个条目)、感知到的严重性(7个条目)、感知到的益处(6个条目)、感知到的障碍(6个条目)、健康动力(7个条目)和自我效能(5个条目)。量表采用Likert 5级计分法，“完全不同意”计1分，“不同意”计2分，“不确定”计3分，“同意”计4分，“完全同意”计5分。得分越高表示病人采取相应健康行为的信念越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件分析数据，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人干预前后HAMD得分比较 单位：分

表3 干预前后两组病人健康信念水平比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于时机理论的护理干预可提高糖尿病足病人的心理素质 糖尿病为目前临床中最常见慢性代谢性疾病之一，随着我国经济快速发展，人们生活水平提高、生活习惯改善及饮食结构改变，糖尿病发病率显著升高，为危及人们健康公共卫生问题[6]。糖尿病足是其最严重的、医疗花费最多的慢性并发症之一[7]，表现为下肢感觉障碍、皮肤破溃等，对病人生活、健康、工作均造成严重的影响。据付曾瑞等[8]对住院糖尿病足病人的负性情绪调查结果显示，焦虑、抑郁发生率分别为41.5%和44.0%。由于糖尿病病人病情反复，血糖异常增高，机体长期处于病变状态，机体免疫力严重下降，造成人体各组织器官功能损害，活动耐力差，病人容易出现抑郁情绪，本研究在干预前对病人进行心理状况调查，发现两组病人均处于中度抑郁(HAMD 评分20～34分)，病人不仅表现为精神上抑郁造成情感障碍，而且存在自主神经功能紊乱及躯体不适。时机理论是将慢性病的康复过程分成不同的护理阶段，在不同阶段分别给予针对性干预，提供本阶段的护理需求。在病人“诊断期”与其建立友好的护患关系，通过了解病人面对疾病的心态以及所面临的困难以及医疗经济的来源，是否接受现实愿意改变自己，帮助病人明确康复目标，提高健康责任感，培养良好生活习惯。在“治疗期”用鼓励的语言对其进行教育，主动告知糖尿病足的治疗原则及配合方法，促进病人主动积极配合降血糖和足部治疗，不放任自己。根据现代医学理念，糖尿病为不可根治疾病，提高病人自我管理能力，对帮助病人提高血糖控制、足部干预，改善病人生活质量有重要价值[9]。在“出院准备期”为病人出院回家养病提前做准备，保证其从医院到家庭的安全过渡，让病人加入微信工作群，在群内定时推送健康知识和解答疑惑，提醒复查。在“调整期”“适应期”，了解病人出院后的起居环境、家庭功能和就医条件、血糖仪和试纸是否购买便利等，定时召开联谊会，组织康复病人参加专题会议，分享经验，使病人在同伴内互相学习、交流，尽可能掌握多些糖尿病足知识，做到控制饮食、适当运动、规范用药，熟悉糖尿病足护理，正确掌握血糖监测操作。时机理论目前在国内外得到广泛应用，尤其是针对慢性病人的延续性护理[10-13]，糖尿病足是2型糖尿病较为严重的并发症，其截肢率和致残率均较高，将时机理论应用于糖尿病足病人的护理干预中很有必要，在实践中产生了预期的结果。本研究结果显示，干预后观察组病人HAMD得分低于对照组(P<0.05)，说明基于时机理论的护理干预可以提高糖尿病足病人的心理素质。

3.2 基于时机理论的护理干预可以提高糖尿病足病人的健康信念水平 据相关研究显示，大部分糖尿病足病人存在就诊不及时的现象[14-15]。糖尿病足是由糖尿病发展而来，治疗时间较长甚至无法根治，因此多数糖尿病病人因认知不足等原因而未采取保护自身健康的行为，即健康信念水平低下而影响个人就医的意愿。在干预前对病人进行健康信念调查，发现两组病人得分偏低。健康信念是健康促进行为的基础，提升病人健康信念水平，可促进其形成并坚持健康行为[16],糖尿病足病人健康信念水平影响病人的治疗积极性。以时机理论为框架，在中心理念上把疾病分为诊断、稳定、准备、实施及适应期5个阶段,在不同阶段满足病人的不同需求。先是与病人建立良好的关系，让病人感受被关怀、理解和支持的友好气氛，帮助病人提高血糖控制、足部干预，逐步改善病人生活质量。再则，评估病人面临的心理压力，了解病人对治疗的心态，在“治疗期”通过针对性开展宣传教育，帮助病人建立健康信念，改变原来错误的认识，如“无症状的糖尿病不需要治疗”“体育运动会引发糖尿病低血糖危险”“糖尿病不能长期治疗”等僵化思想，强调此病可防可治，只要病人能“管住嘴、迈开腿”，坚持规范治疗就能延缓疾病发展，以此提高其健康动力。在“调整期”对出院回家病人进行持续性指导，教会病人评估疾病的严重程度，让他们学会简单的救护知识，懂得糖尿病的常见并发症如糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等对身体的危害，提高自我护理能力如正确自测血糖值，懂得自我注射胰岛素，掌握高或低血糖的应急处理方法等。在“适应期”帮助其制订抗病计划和策略，开办“糖尿病专题会”相互间分享与疾病斗争的经验，提高感知到的益处和障碍，树立和保持健康信念非常重要。以时机理论为基础的护理干预已在临床应用中有较成功的报道[17-21]，本研究在时机理论学习的基础上制定了护理干预的路径和方案，实施后取得了理想的效果。本研究结果显示，干预后观察组病人健康信念得分高于对照组(P<0.05)，说明基于时机理论的护理干预可以提高糖尿病足病人的健康信念水平。

4 小结

时机理论是根据不同阶段为病人制订针对性的护理干预措施，不仅为病人提供疾病知识与自我护理技能，还教会病人如何调节心理状态，养成良好的生活方式，在饮食、运动、休息等方面，提高认知和觉悟，提高健康动力和自我效能，有了积极的健康信念，使病人以坦然、乐观的态度积极面对疾病，坚持规范治疗，延缓糖尿病足的发展，提高生命质量。研究证明，基于时机理论的护理干预可以提高糖尿病足病人的心理素质和健康信念水平，促进病人提高健康动力和自我效能，改善健康结局。但本研究对糖尿病足病人的时机理论下的护理干预属于探索性研究，而且样本量较少，随访时间短，因此存在着局限性，还待进一步深入，加大研究例数，并观察远期效果。让时机理论实现了医疗-社区-家庭的“无缝式分离协作”模式[22]，关注病人不同阶段的需求，扩展护理应用领域。