甲氨蝶呤联合锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液在类风湿关节炎患者中的应用

杨小兰，张 贵，周孔兰

(广西省玉林市第一人民医院风湿免疫科， 广西 玉林 537000)

临床上非甾体抗炎药是改善类风湿关节炎患者临床表现的主要治疗手段，但该药不能有效控制病情，故积极探寻及时有效的治疗方案尤为迫切[1，2]。甲氨蝶呤作为免疫抑制剂之一，其不足之处在于患者在治疗过程中不良反应居多，联合可提高远期疗效的治疗方案是临床探讨热点[3]。锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液(99Tc-MDP)改变单一成分时双膦酸盐的特性，可携带微量元素99Tc进入关节腔内发挥作用，改善骨代谢等方面作用显著且作用时间长[4]。本研究观察甲氨蝶呤联合99Tc-MDP在类风湿关节炎方面的治疗效果，旨在帮助提高患者整体获益。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年7月至2021年6月我院收治的100例类风湿关节炎患者，纳入标准：诊断符合《类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识》[5]；28个关节疾病活动度评分(DAS28)>3.2分；患者对研究知情并自愿入组。排除标准：血液系统疾病者；入院前一个月内接受相关治疗免疫制剂治疗者；易过敏患者；合并意识不清精神疾患者。按照随机数字表法分组，MTX治疗组50例，男16例，女34例；年龄28～51岁[(36.53±3.17)岁]；病程2～5年[(3.55±1.03)年]；DAS28评分3.5～6.5分[(5.12±0.86)分]；关节功能：Ⅱ级25例，Ⅲ级15例，Ⅳ级10例；BMI：22.6～24.5 kg/m2[(23.30±0.50)kg/m2]。联合治疗组50例，男13例，女37例；年龄25～50岁[(36.11±3.08)岁]；病程2～5年[(3.54±1.03)年]；DAS28评分3.4～6.6[(5.15±0.75)分]；关节功能：Ⅱ级28例，Ⅲ级13例，Ⅳ级9例；BMI：22.4～24.5 kg/m2[(22.97±0.49)kg/m2]。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理会批准。

1.2 方法

1.2.1联合治疗组 给予补钙、镇痛及胃黏膜保护剂等常规治疗，甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)，给药方法为：顿服，10 mg/次，每周一次，逐渐增加剂量，最高剂量≤20 mg/次；99Tc-MDP(商品名：云克，成都云克药业有限公司，国药准字：H20000218)的给药方法为：A剂(A剂5 ml/瓶、内含锝0.05 pg)混入B剂(5 mg亚甲基二麟酸、0.5 mg氯化亚锡)摇匀，静置5 min后，注入250 ml 0.9%NS混合均匀，静脉滴注，每日1次，第一次治疗10 d，间隔30 d后进行为期10d的第二次治疗，之后再间隔30 d进行第3次治疗，每次用药方案相同。两组患者共治疗3个月。

1.2.2MTX治疗组 给予患者止痛、补钙及胃黏膜保护剂等常规治疗，甲氨蝶呤片，顿服，10 mg/次，每周一次，逐渐增加剂量，最高剂量≤20 mg/次。

1.3 观察指标①疾病活动度及临床疗效：采用DAS28评分[6]评估疾病活动度，该量表包括压痛关节数、肿胀关节数、血沉及患者对自我健康状态的整体评价，疾病缓解：DAS28≤2.6分，低活动度：2.7分5.1分为疾病处于高度活动期。根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[7]推荐意见进行临床疗效评价，达到疾病缓解(DAS28≤2.6分)或低疾病活动度(DAS28≤3.2分)为有效，总有效率=(疾病缓解例数+低活动度例数)/总例数×100%。②临床症状缓解情况：记录关节情况(压痛和肿胀数)、晨僵时间和DSA28评分[6]。③实验室指标：分别于治疗前、治疗结束时，采集5 ml患者外周血，检测血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)和骨碱性磷酸酶(BAP)。④不良反应：记录两组治疗期间的不良反应情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组疾病活动度及临床疗效比较联合治疗组与MTX治疗组疾病活动度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组总有效率高于MTX治疗组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疾病活动度临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组临床症状缓解情况比较两组治疗前压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间和DSA28评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组上述指标较治疗前明显减少，且联合治疗组各项均明显少于MTX治疗组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床症状缓解情况比较

2.3 两组实验室相关指标比较治疗前两组患者血清IL-6、CRP和BAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时，两组血清IL-6和CRP均较治疗前降低，BAP升高，且联合治疗组上述指标均明显优于MTX治疗组(P<0.05)。见表3。

表3 两组实验室相关指标比较

2.4 两组不良反应发生情况比较两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.177，P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

本研究观察了甲氨蝶呤联合99Tc-MDP在类风湿关节炎方面的治疗效果，结果显示：联合治疗组具有较高的治疗总有效率，患者压痛、肿胀关节数较少，晨僵时间缩短，DSA评分较低，表明甲氨蝶呤联合99Tc-MDP利于改善患者关节炎症状。分析原因为：甲氨蝶呤可抑制甲酞基转移酶的活性和四氢叶酸的合成，使DNA的构成单位核苷酸合成原料耗竭，介导细胞增殖[8，9]。另一方面甲氨蝶呤通过作用于细胞周期中的S周期，阻碍T细胞增殖，并抑制单核细胞产生介导关节炎的炎性和免疫抑制递质，继而发挥抗炎作用。但甲氨蝶呤药效起效慢，且容易产生耐药现象，故单纯的使用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎效果欠佳[10]。而99Tc-MDP是含氨基的新一代二膦酸盐其中亚甲基二磷酸盐螯合锝离子，在骨转换活跃区与羟基磷灰石特异结合，可降低机体基质金属酶活性，在一定程度可干扰破骨细胞接受骨吸收信号，减少骨钙流失，起到保护骨组织效用[11]。另一方面亚甲基二磷酸盐作为“锝”螯合成分的载体，使得99Tc靶向凝聚在骨代谢异常的组织部位，除了可以促进成骨细胞增殖，还可诱导分裂，修复骨微结构，最终达到治疗的目的[12]。在缓解关节炎症状方面原因可能为：99Tc是一种放射性核素，可加大血流量可促使骨质中放射性药物叠加，通过电子流动阻止自由基在体内的囤积，利于清除机体过多的氧自由基，减轻关节组织病理损伤[13]。99Tc-MDP可作用于够作用于MAPK途径，降低机体组胺、PEG和TNF等促炎性因子水平，减轻组织炎性浸润和渗出程度，达到抗炎目的，缓解关节压痛、肿胀和屈伸不利等症状[14]。

此外，类风湿关节炎病灶关节腔周围存在大量的炎症细胞，如滑膜组织中浸润的单核细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等，产生的大量细胞炎性因子在血管翳、关节炎滑膜病变、纤维素样坏死及渗出形成中起核心作用。其中，IL-6是关节炎病理中上游调节递质，可启动机体一系列炎症反应，刺激血管内皮细胞表达粘附分子，改变血管通透性，参与类风湿性关节炎的发病进程。CRP是一种急性期反应蛋白，当机体感染后，CRP呈应激性高表达，血清水平迅速升高，与病灶部位的炎性组织中相关配体结合，增强白细淋巴细胞或单核细胞的吞噬功能，利于清除体内坏死细胞、病原微生物等，发挥重要的机体免疫作用，随着疾病恢复，炎症消退其含量则会下降，恢复至正常范围[15]。BAP是一种糖蛋白外酶，由成骨细胞合成,在成骨过程中的羟磷灰石沉积，需由BAP提供水解磷酸盐方可顺利进行，从而促进成骨细胞生长和基质矿化，因此，BAP可作为骨形成与吸收的特异性标志物[16，17]。本研究结果显示，联合治疗组血清IL-6、CRP表达均较低，BAP表达较高，提示甲氨蝶呤联合99Tc-MDP有利于改善患者炎性和骨代谢相关指标。分析原因可能为99Tc-MDP中的Tc通过得失电子的价态，补充体内流失的负电子数量，有效清除体内自由基，抑制白细胞游走及单核巨噬细胞的趋化，减弱对单核巨噬细胞趋化和嗜酸性粒细胞的抑制，减少IL-6分泌，减缓炎性进程。99Tc-MDP在病变部位浓聚，降低外周血的中性粒细胞水平，有利于阻断前列腺素E与组胺生成，起到抗炎效果，延缓病情进展[18]。且99Tc-MDP在体内与轻基磷灰石结合后,能进入其晶体中，可在骨吸收部位暴露矿物质，被破骨细胞溶解后药物被释放，阻遏破骨前体细胞转分化和募集，使骨代谢恢复平衡；并避免胶原酶破坏软骨组织，减轻其分解破坏作用，对骨侵蚀可逆修复，阻止软骨细胞过度凋亡，修复软骨组织[19]。本研究结果显示两组不良反应发生率无明显差异，表明甲氨蝶呤联合99Tc-MDP治疗类风湿关节炎安全性尚可。

综上，类风湿关节炎患者基于常规治疗，使用甲氨蝶呤联合99Tc-MDP治疗方案，可发挥免疫抑制与核素磷酸盐螯合剂协同作用，短期内迅速缓解患者关节炎症状，提高临床疗效，安全性尚佳。