腹腔镜胆囊切除术后引流与不引流治疗急性化脓性和坏疽性胆囊炎的临床效果观察

何贤禄

(成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院肝胆胰血管外科，四川 成都 610051)

腹腔镜胆囊切除术(LC)是胆囊结石、胆囊炎手术的金标准，腹腔引流广泛应用于腹部手术，慢性胆囊炎行LC已不常规放置引流管。一个共 22 项研究涉及 3866 例患者的系统评价LC术后腹腔内引流的有效性，得出LC术毕放置引流管并无明显优势的结论[1]，但分析文献中选择病例为有症状的慢性结石性胆囊炎或行LC的病例但排除急性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎(acute suppurative cholecystitis，ASC)和急性坏疽性胆囊炎(acute gangrenous cholecystitis，AGC)属于急性胆囊炎中的GradeII、III度(中、重度)[2,3]，GradeIII度需要根据病情情况决定治疗方案，GradeII度则应尽早行LC手术，其术后是否需要放置引流管，尚无相关系统研究。现收集整理成都医学院第二附属医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的ASC和AGC(GradeII度)的病例，将术中放置引流管和未放置引流管的病例作对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012 年 10 月至 2021 年 10月在成都医学院第二附属医院行LC治疗的ASC和AGC(GradeII度)的患者160例，纳入标准：术前、术后都诊断ASC或AGC(GradeII度)。排除标准：①术中发现胆囊穿孔且脓液或胆汁弥漫性污染腹腔；②术中行胆道修补或需要胆道引流，以及因出血、损伤等原因术中中转开腹；③上腹部广泛粘连分离粘连需要耗时较长；④伴术后需要长时间治疗的合并症。根据术后是否放置腹腔引流管，分为引流管组和无引流管组各80例，两组年龄、性别、BMI、胆囊疾病构成及术前合并症方面等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得成都医学院第二附属医院伦理委员会同意批准，所有手术患者术前均知情同意。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 手术方法所有患者均气管插管全麻后取头高足低左斜位，气腹压力13 mmHg，3孔法布孔，必要时增加右腋前线肋缘下辅助孔。分离胆囊底部周围粘连，胆囊穿刺减压或坏疽穿孔处吸引减压，钝性和锐性结合分离胆囊周围粘连至显露整个胆囊及温氏孔区域，切开胆囊三角及后三角浆膜，吸引器钝性分离出胆囊颈管、胆囊动脉及囊壶腹部，辨别解剖无误后夹闭离断胆囊颈及胆囊动脉，剥离胆囊。胆囊三角炎症粘连明显难以分离者则根据术中情况逆行切除或顺逆结合切除。引流管组：温氏孔旁放置腹腔引流；无引流管组：取出标本后结束手术。麻醉清醒后开始踝泵运动预防下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)，术后6小时后鼓励下床活动早期康复。

1.3 观察指标记录两组手术时间、术中出血量，切口疼痛(24小时内)、术后肩部疼痛、术后下床活动时间、术后肛门排气时间，胆漏、术后出血、术后腹腔感染、肺部感染、伤口感染、DVT及术后住院时间。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用两独立样本比较的Wilcoxon 秩和检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验与校正χ2检验或确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较两组患者均顺利完成手术。两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组并发症发生情况比较两组均无术后出血、切口感染及腹腔感染。引流管组术后胆漏2例，均在拔除引流管后出现，1例为拔除引流后立即出现腹痛，急诊腔镜探查为胆囊颈管夹闭处裂开，予以缝合修补和经内镜鼻胆管引流(ENBD)痊愈。1例术后次日拔除引流管，24 h后出现腹痛，再次手术探查发现胆囊颈管夹闭处裂开，予以修补，T管引流。未放置引流管组胆漏1例，予以ENBD及腹腔穿刺引流后治愈，术中造影示肝管造影剂渗出，因没有腹腔探查，具体胆漏部位不知。引流管组术后胆漏、下肢深静脉血栓及肺部感染发生例数多于无引流管组，但两组发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3 两组临床结果指标比较两组肩部疼痛率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；引流管组术后切口疼痛率(24 h内)高于无引流管组，术后下床活动时间、术后肛门排气时间及住院时间长于无引流管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床结果比较

3 讨论

对于慢性胆囊炎及轻度急性胆囊炎LC术后不放置引流管逐渐被认同[4～7]，但对于ASC或AGC术后是否放置腹腔引流管目前尚无定论。2013年《日本急性胆管炎、胆囊炎治疗东京指南》(TG13)将发病后72小时作为急性胆囊炎的行LC的黄金时间[8]。随着外科手术的进步，越来越多的ASC和AGC行LC，且不限于72小时内[8～11]。因此术后是否放置腹腔引流管便是一个值得关注的问题。

本组所有患者均顺利完成LC，其手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义，分析其原因其手术时间长短主要取决于胆囊三角解剖的难易程度，放置引流管与手术时间长短无关。文献报道引流可能使CO2逸出，减少腹膜刺激，从而减少术后肩痛[12]，但本研究中两组患者肩部疼痛发生率无差别，笔者认为LC术后取出标本后关闭戳孔时，腹腔内高压力的气体很快逸出体外，与外界取得平衡；腹腔引流为封闭式引流，与外界不相通，且腹膜强大的吸收功能可很快吸收残余CO2。肩部疼痛症状与胆囊炎急性发作时的症状相似，术后肩部疼痛可能与手术导致局部创伤有关，而与引流管及残余CO2刺激无关。

本研究结果显示引流管组切口疼痛率高于无引流管组，分析切口疼痛的原因可能包括：腹壁戳孔与引流管的摩擦；戳孔偏小卡压引流管；引流管腹腔内过长顶住腹腔内脏器；辅助孔位置离肋弓太近，引流管卡压在肋弓处。放置腹腔引流管组术后住院时间相对较长，术后拔除引流管的时间最短是术后次日。引流管组患者因疼痛不愿意早期下床活动，术后下床活动时间及术后肛门排气时间长于无引流管组，从而延长住院时间。虽然引流管组较无引流管组并发症发生例数偏多，但研究结果并无统计学差别，可能因两组患者术后均要求早期康复减少了并发症的发生。

胆道损伤和出血是 LC 的两大严重并发症[13，14]。ASC和AGC胆道损伤的风险高于慢性胆囊炎，胆道损伤可能会给患者带来长期痛苦和灾难性后果[15]，给主刀医生带来重大负面影响[16]。放置腹腔引流时，可根据引流液性状早期判断是否腹腔出血或胆瘘，少量出血或部分胆瘘在引流后可自行愈合。但放置引流管，大多是出于对出血、漏胆的担心。引流管可能顶住手术区域组织，导致损伤与出血，而且引流管会刺激周围组织纤维包裹，导致在拔引流管时牵扯周围组织引起副损伤。本组病例中2例发生在拔除引流管之后出现腹痛，手术探查发现胆囊颈管夹闭处裂开，考虑引流管与胆囊颈管残端之间粘连，胆囊颈管残端组织脆，拔管时牵扯导致残端裂开。因此即便放置了引流管，能拔除时应尽早拔除，同时尽量远离胆囊颈管残端。对于大多数ASC和AGC，术中能确切的处理胆囊颈管及胆囊动脉，这是减少术后胆漏和出血的关键。

ASC和AGC行LC后尽量不放置引流，放置引流管的指征包括：①手术创面及周围腹腔广泛感染，胆汁、胆泥、絮状物污染或脓苔难以清理干净，术后发生腹腔感染的机会较大时；②胆囊动脉因炎症导致血管壁容易裂开出血；③胆囊颈管质地脆容易裂开或太粗虽经结扎或缝合处理但容易胆漏；④其他原因担心出血或漏胆的情形。除上述情形外，建议不放置引流管。

综上，ASC和AGC患者行LC术应避免常规放置引流管。放置引流管可能出现更多的并发症，术后恢复时间及住院时间更长，对于术中腹腔无明显污染，胆囊动脉及胆囊颈管处理妥当的患者可不放置引流管。