空心拉力螺钉“F”形固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折

陈 方，刘修其，邓钰泓，吕国庆，瓦庆德，彭笳宸

（遵义医科大学附属医院骨科，贵州遵义 563003）

股骨颈骨折的置钉方式较多，既往研究中多枚空心钉固定多选用平行排列方式置钉，但存在一定手术失败风险，需寻求一种安全性及有效性兼备的置钉方式[1]。双平面双支撑螺钉固定技术（biplane doublesupported screw fixation,BDSF）是近年来提出并推广的一种置钉方式，因前后位相构型形似“F”又名F形固定[2]。但目前关于F形固定的研究较少，且对

于PauwelsⅢ型股骨颈骨折内固定术中置钉方式的选择尚缺乏明确可行的临床指南[3]。本研究在PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者的内固定术中采用F形固定，并与传统三角形固定进行比较，旨在为临床提供科学合理的指导，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月—2019年3月本院收治的PauwelsⅢ型股骨颈骨折96例患者。男52例，女44例；年龄32～49岁，平均（40.82±6.17）岁；均为外伤所致单侧股骨颈骨折。所有患者均接受闭合复位空心拉力螺钉内固定。其中，50例采用“F”形置钉固定方式，46例采用平行置钉固定方式。两组术前年龄、性别、损伤至手术时间和骨折类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

F形组：患者仰卧于骨折手术台。透视下施加纵向牵引，并给予内旋等手法，闭合复位骨折。确诊骨折复位满意后，维持复位状态。于股骨大粗隆下区域行3个1 cm长的切口，分别置入上、中、下3枚空心螺钉导针。中位钉以股骨干轴后部分为导针入针点，与远端外侧股骨干纵轴呈50°夹角入针；上位钉于中位钉上方2 cm，入针方向与中位钉一致，保持平行；下位钉位于中位钉下2.5～3 cm，由股骨干轴前半部分入针，与远端外侧股骨干纵轴呈20°夹角。透视确认3枚导针位置良好，正位像呈“F”形，侧位像前后稍有交叉，均位于股骨头颈骨质内，项尖距约为5～10 mm。测量导针骨内长度，选择适合的空心螺钉。分别用空心钻沿导针扩大钉道，拧入空心钉固定，取出导针。

平行组：操作与上组基本相同，只是稍上升下钉入点，上、中、下3枚导针均与远端外侧股骨干纵轴呈50°夹角入针，正位透视呈平行状态，侧位呈三角状置入，透视确认导针位置满意后，分别拧入长度合适的空心螺钉。

1.3 评价指标

记录两组围手术期情况及术后随访资料。采用疼痛视觉模拟评分法 （visual analogue scale,VAS）[4]、髋伸-屈活动度（range of motion,ROM）和Harris评分[5]评价临床效果。采用Garden对线指数对影像骨折复位进行评估[6]。定期影像复查，评估骨折影像愈合时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，符合呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组间比较采用配对T检验。计数资料比较采用x2检验，等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术，未发生神经、血管损伤等早期并发症。两组围手术期资料见表1。两组手术时间、切口长度、术中出血量的差异均无统计学意义（P＞0.05）。但F组住院时间显著少于平行组（P＜0.05）。两组切口均愈合良好。

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

指标P值“F”形组（n=5 0）5 9.7 5±5.5 7 8.6 9±3.1 6 3 4.5 8±6.0 5 7.7 9±2.4 3平行组（n=4 6）6 1.6 7±6.1 8 9.4 5±4.1 2 3 6.3 7±8.2 5 1 0.0 9±3.1 3 0.2 5 7 7 0.1 1 8 0.1 7 3＜0.0 0 1 0.1 6 4＜0.0 0 1 3.1 5±2.1 4 1.4 2±0.8 6＜0.0 0 1 5.2 1±1.5 6 3.6 5±1.4 8＜0.0 0 1 0.1 2 6＜0.0 0 1 1 0 6.1 9±5.4 2 1 3 9.6 3±8.1 5＜0.0 0 1 9 1.4 7±5.3 9 1 1 3.9 3±7.3 5＜0.0 0 1 0.1 3 0＜0.0 0 1手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）住院时间（d）V A S评分（分）术后1个月末次随访P值髋伸-屈R O M（°）术后1个月末次随访P值H a r r i s评分（分）术后1个月末次随访P值5 9.5 3±4.3 2 8 6.6 3±1 4.4 9＜0.0 0 1 4 2.1 4±3.9 3 6 8.2 9±1 2.7 4＜0.0 0 1

所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。随访过程中，患髋疼痛加重或持续不改善，影像确诊为骨不连或股骨头坏死者，F形组为2例（4.00%），平行组为9例（19.57%），两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。至末次随访时，F形组1例（2.00%），平行组7例（15.22%）行截骨术或髋关节置换翻修，两组间差异有统计学意义（P＜0.001）

随术后时间推移，两组VAS评分显著减小（P＜0.05），而髋伸-屈ROM和Harris评分均显著增加（P＜0.05）。术后1个月时，两组间VAS评分、ROM和Harris评分的差异均无统计学意义；但是，末次随访时，F形组的上述指标均显著优于平行组（P＜0.05）。

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表2。F形组患者的骨折愈合时间明显低于平行组，而复位指数分级明显优于平行组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

表2 两组患者影像评估结果与比较

图1 患者，男，39岁，交通伤致右髋疼痛24 h，确诊为PauwelsⅢ型股骨颈骨折，行空心拉力螺钉F形固定治疗 1a:术前X线片示右侧PauwelsⅢ型股骨颈骨折 1b:术后X线片示采用闭合复位F形固定 1c:末次随访时X线片示骨折愈合效果好

3 讨论

PauwelsⅢ型股骨颈骨折的救治重点在于早期性、无创性复位，合理选择内固定方式，进而实现合理康复。相较于人工髋关节置换的方式，空心拉力螺钉具有良好的安全性与经济性优势，符合微创理念，可在尽可能规避手术创伤的同时促进骨折的愈合及关节功能的恢复[4，6]。目前临床中已广泛采用3枚空心螺钉固定法，不同置钉方式可对骨折治疗效果及预后转归产生不同影响，空心钉置钉方式的尚存在争论[7～10]。

本研究结果表明，末次随访时，F形组在VAS评分、髋屈-伸ROM和Harris评分均显著优于平行组，骨折复位Garden对线指数和影像骨折愈合时间均显著优于平行组，远期并发症亦显著少于平行组。本研究再次佐证了以往的研究结果[9，11]。

相较于传统三角固定，F形固定中空心拉力螺钉的下位钉具有较低的置入角度，且与另外两钉呈现分散性交叉，因而具有更好的抗扭效能；此外，F形固定中各螺钉与高密度的骨皮质区域间距较小，加固了其固定能力及抗扭效能，可有效促进术后复位效果并加速髋关节愈合进程[12，14]。末次随访时，F形组患者的髋关节疼痛及功能评分均明显优于平行组；F形组患者的骨折愈合时间明显低于平行组，而复位指数分级明显优于平行组（P＜0.05）。因此，F形固定可提供更坚实、稳定的固定效果，可加速骨折愈合进程、促进骨折复位并改善术后髋关节功能。

本研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在PauwelsⅢ型股骨颈骨折的患者中应用空心拉力螺钉F形固定治疗在恢复髋关节功能、缓解疼痛症状及改善复位效果等方面疗效满意。