改良镜下技术治疗外侧半月板囊肿

孙 敏，高 志，陈鹏旭，胡 勇

（四川省骨科医院膝关节运动损伤，四川成都 610041）

半月板囊肿起源于半月板表面的撕裂，常为层裂[1]，有学者认为膝关节的外旋对外侧半月板产生高应力，可能损害半月板表面形成活瓣，由于瓣的单向阀效应，滑膜液从关节内间隙单向流动到半月板滑膜缘周围软组织形成囊肿[2]。然而，有学者报道了无半月板撕裂的半月板囊肿，此类患者在膝关节核磁共振上没有发现半月板撕裂[3]。有学者提出，即使关节表面没有撕裂，创伤和半月板退变都可能导致半月板分层，从而形成水平层裂，关节内滑液可进入并逐渐累积，最终形成半月板囊肿[4]。邹刚等[5]报道关节镜下治疗半月板囊肿取得了较好的结果，但对外侧半月板囊肿，尤其对有分隔的多房囊肿的治疗没有详细描述。半月板囊肿的处理仍存在一定的争议，主流治疗方案为关节镜下囊液的内引流[2，6]，或在此基础上增加开放囊肿切除[7，8]。关节镜下囊肿内引流不能直观地看到囊肿及囊壁被完全切除，同时若囊肿为多房性，囊肿内引流可能不充分，导致囊肿残留，此外有部分半月板囊肿未合并半月板撕裂，则不能通过内引流来治疗半月板囊肿。开放手术则会增加手术切口及创伤。本研究采用改良镜下技术治疗膝关节外侧半月板囊肿，现将手术技术与初步临床效果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前完善各项检查，明确手术指征。全面核磁共振影像分析，确定囊肿部位及囊肿有无分隔，半月板撕裂情况，并充分准备手术器械。

1.2 麻醉与体位

患者取仰卧位，隐神经阻滞联合全身麻醉生效后，患肢大腿上段上气囊止血带。术区常规消毒铺无菌巾。

1.3 手术操作

常规取膝关节前内、外侧标准入路插入关节镜，手术切口长5～8 mm，常规检查关节腔，用探针先检查半月板损伤情况，明确损伤半月板与囊肿相通部，蓝钳切除半月板股骨面或胫骨面，刨刀刨除该处半月板滑膜缘的活瓣，宽度须＞5 mm，须看见囊液流出。在以上常规操作外增加改良镜下技术，找到囊肿可能所在的部位（图1a）；刨刀开口朝向关节囊，打开半月板股骨韧带约6～8 mm，在板股韧带及关节囊之间显露囊肿（图1b）；摄像头由前外侧入口进入监视，刨刀由前内侧切口进入彻底切除囊肿及囊壁（图1c,1d），若为体部后角囊肿，则可交换摄像头及刨刀位置进行囊肿切除，囊肿切除后，可通过该板股韧带及关节囊间隧道反复检查，明确囊肿及囊壁是否完全切除。操作中，须注意刨刀开口避免朝向半月板胫骨韧带，以减少该韧带损伤。囊肿彻底切除后半月板股骨韧带部分缺失（图1e），需认真评估半月板稳定性，若半月板胫骨韧带完整，半月板稳定性好（图1f,1g），无需行半月板缝合，若该韧带损伤，半月板不稳定，则由外向内使用PDS环抱缝合外侧半月板体部前角1～2针（图1h），在关节囊外拉紧打结固定，剪断线尾。核对医用物品无误，全层缝合诸切口，无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎，放松止血带，检查患肢末梢血液循环良好。

图1 镜下改良半月板囊肿切除术 1a:囊肿可能所在的部位 1b:显露囊肿 1c:切破囊肿，囊液流出 1d:囊壁组织完全切除 1e:半月板股骨韧带部分缺失 1f:评估半月板前角前向稳定性佳 1g:评估半月板前角后向稳定性佳 1h:半月板缝合后

1.4 术后处理

患肢局部冷敷以消肿，止痛治疗，行踝关节主动伸屈训练、股四头肌等长收缩训练，直腿抬高训练，以避免肌肉萎缩及局部粘连。术后第2 d可正常负重下地行走，若行半月板缝合，则需扶双拐下地部分负重行走，术后2周控制膝关节屈伸活动度为0°～90°，术后4周控制膝关节屈伸活动度为0°～110°。半月板缝合者术后6周可完全负重不扶拐正常行走。术后3个月内避免跑跳等剧烈活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年1月—2018年12月，120例膝关节外侧半月板撕裂伴囊肿患者行改良镜下手术，男61例，女59例；年龄15～61岁，平均（34.79±11.08）岁；病程1～144个月，平均（13.36±21.82）个月。术前MRI检查均明确诊断为外侧撕裂伴囊肿，按囊肿部位分外侧半月板前角17例、体部26例、后角2例、前角体部46例、体部后角5例、环外侧半月板24例。其中有3例为多发囊肿（两个囊肿互不相连），其余囊肿均为连续囊肿，89例囊肿为多房囊肿有分隔。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症。术中行外侧半月板部分切除+囊肿内引流+可视下囊肿切除98例，另外22例在此基础上行外侧半月板缝合。术后无感染、血栓、关节僵硬并发症发生。Lysholm评分由术前（56.21±7.51）分显著增加至末次随访时（88.82±3.46）分（P＜0.05），Tegner评分由术前（3.74±0.64）分显著增加至末次随访时（5.92±0.72）分（P＜0.05）。影像方面，术后 3 d内复查MRI显示115例（95.83%）患者半月板囊肿已完全切除，5例患者部分囊肿残留。末次随访MRI示囊肿无复发，包括术后3 d复查有囊肿残留的患者。

3 讨论

针对半月板囊肿的处理，目前有彩超引导下穿刺、关节镜下内引流、开放手术切除。

韩小华等[9]在彩超定位下对8例行半月板囊肿穿刺减压，随访期间，有1例囊肿在穿刺术后3个月复发。McMahon等[10]对18例进行简单的经皮穿刺囊肿抽吸并注射甲泼尼龙（40 mg）和布比卡因（0.5%，1 ml），但33%的患者治疗失败，在平均10个月的随访后，有5例出现症状或囊肿的复发。以上研究表明囊肿穿刺抽液，没有对产生囊液的原因做任何处理，囊肿容易复发。

张传军等[11]报道关节镜下囊肿内减压治疗半月板囊肿的9例，术后囊肿无复发，膝关节功能恢复良好，但该研究病例数较少。Chang等[12]发现关节镜下囊肿减压组的囊肿复发风险比囊肿切除组高出6倍。薛浩等[8]研究发现与单纯内引流相比，开放关节外囊肿切除术后囊肿复发率更低。Tudisco等[13]使用关节镜治疗半月板撕裂，在囊肿位置由外向内使用刨刀切除囊壁，使囊肿由内向外减压，在术后随访中，仍有部分囊肿复发。Iorio等[14]报道在关节镜下行半月板部分切除加经皮针刺减压囊肿，术后囊肿复发率较高。以上方案均不能直视囊肿减压情况，可能存在减压不彻底、囊肿残留，同时囊壁组织未做任何处理，远期囊肿再次复发。

有研究采用关节镜下内引流联合囊肿切除治疗半月板撕裂伴囊肿，术后均恢复良好，术后随访期间内囊肿无复发[7，15]。但该两项研究纳入病例有限，且术中需关节镜下联合额外切开手术，不能在全关节镜下完成，手术创伤较关节镜下手术大。部分半月板囊肿切除术后需要行半月板缝合，王飞等[16]报道缝合术后半月板愈合率较高，术后膝关节功能恢复良好。Daniele等[17]报道在半月板修复及囊肿切除后行自体富血小板血浆注射的15例患者术后2年无半月板囊肿的复发。

本研究结果表明，改良镜下技术能最大限度地切除囊肿及囊壁组织，术后Lysholm评分及Tegner评分较术前明显提高，提示术后膝关节恢复良好，末次随访复查MRI检查未见囊肿复发，提示术后囊肿复发率低。该技术优势在于能在关节镜下直视半月板囊肿及囊肿切除过程，能够完全切除囊壁组织，而不是单纯囊肿内引流，尤其对多发囊肿或囊肿存在分隔，该技术能减少囊肿残留可能。同时所有操作能在关节镜下完成，不需要额外开放切口。该技术的不足在于滑膜缘囊肿切除的同时，可能对半月板的稳定性造成一定影响，术中囊肿切除术后需仔细探查半月板稳定性，若存在半月板不稳，则同时行半月板缝合。同时该技术在镜下行滑膜缘囊肿位置显露时需定位精准，这对术前膝关节MRI阅片有较高要求，针对初学者也可在术前先行囊肿彩超定位，提高囊肿位置判断准确率。

综上所述，改良镜下技术治疗外侧半月板囊肿，能最大限度地切除囊肿及囊壁组织，术后膝关节功能恢复好、囊肿复发率低，值得临床推广应用。