乌尔新不动杆菌感染14例临床分析

邹君惠， 杨 玥， 刘 婷， 李楠楠， 张贤平

不动杆菌是一类专性需氧的革兰阴性杆菌，在自然界和医院环境中都广泛存在。作为一类重要的条件致病菌，不动杆菌常常定植于患者和医务人员的皮肤，容易引起免疫功能低下患者医院感染，是呼吸机相关肺炎[1]和导管相关血流感染[2]的主要致病菌之一。目前已有超过50种不动杆菌被发现[3]，其中以鲍曼不动杆菌导致的感染最多见[4]，而一些少见不动杆菌导致的严重感染也日渐增多。乌尔新不动杆菌于2001年被捷克学者首次发现[5]，随后在法国[6]、德国[7]、日本[8]、匈牙利[9]等地均有相关病例被报道，国内目前相关病例报道仅2篇[10-11]。本文回顾性分析了2015年1月—2020年9月南京大学医学院附属鼓楼医院确诊的14例乌尔新不动杆菌感染病例，以期提高对乌尔新不动杆菌感染的认识和重视。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月—2020年9月南京大学医学院附属鼓楼医院确诊的乌尔新不动杆菌感染患者。

1.2 研究方法

1.2.1 入选标准 参照美国疾病控制预防中心/健康照护安全网络（CDC/NHSN）2008年发布的诊断标准[12]进行感染相关诊断。研究对象需满足以下条件：①符合各部位感染的诊断标准，如血流感染满足血培养阳性，同时患者至少有发热（＞38.0℃）、寒战、低血压（收缩压≤90 mmHg）三项症状之一；泌尿道感染患者至少有发热（＞38.0℃）、尿频、尿急、排尿困难、耻骨压痛等症状之一，同时尿培养阳性；无症状性菌尿患者无泌尿道感染症状，但两次尿培养结果均为同一菌种；腹腔内感染患者至少有发热（＞38.0℃）、恶心、呕吐、腹痛或黄疸症状之二，同时引流液培养阳性；起搏器囊袋感染满足囊袋区有脓性分泌物或局部至少有红肿、皮温升高、疼痛或压痛三项症状之二，同时分泌物培养阳性。②标本培养得到的阳性菌为乌尔新不动杆菌。③排除污染或定植情况。按照感染来源，分为社区感染和医院感染，由于乌尔新不动杆菌感染尚无明确潜伏期，故以入院 48 h为界，入院48 h内发生的感染为社区感染，入院48 h后发生的感染为医院感染[13]。

1.2.2 资料采集及疗效判定 收集患者的人口统计学资料、入住科室、临床表现及诊断、基础疾病、实验室检查结果、药敏试验结果、治疗方案、病情变化及预后等资料。本研究参考2015年版《抗菌药物临床试验技术指导原则》及相关文件[14-16]，将临床疗效分为临床治愈、临床无效和不确定三类。临床治愈：治疗结束后症状、体征、影像学及实验室检查均恢复正常；临床无效：治疗结束后症状和体征持续、不完全消失或恶化，或有相关新发症状或体征；不确定：因缺少数据，无法确定治愈或无效。

1.2.3 菌株培养鉴定和药敏试验 将合格标本接种于血琼脂平板（血标本先于全自动血培养仪中培养，出现阳性报警后转种于血琼脂平板），37.0℃培养18～24 h，分离纯化优势菌，使用VITEK 2-Compact全自动细菌分析系统及配套鉴定卡（均购自法国生物梅里埃公司）进行鉴定。采用标准K-B法进行药敏试验，结果判读参照当年CLSI抗菌药物敏感性试验执行标准[17-22]。本报道中对于头孢哌酮-舒巴坦的药敏判定参考头孢哌酮[23]。

2 结果

2.1 一般资料及临床表现

14例确诊患者中男10例，女4例，年龄33～91岁，平均年龄（65.2±11.8）岁。其中13例（92.9%）患者存在基础疾病，位居前三位的分别为恶性肿瘤（8例，57.1%）、高血压病（7例，50.0%）、糖 尿 病（3例，21.4%）。5例（35.7%）患者为社区感染，9例（64.3%）患者为医院感染，确诊为医院感染的患者分别来自普外科（5例，35.7%）、老年科（2例，14.3%）和泌尿外科（2例，14.3%）。

确诊患者中5例（35.7%）为血流感染，3例（21.4%）为泌尿道感染，4例（28.6%）为腹腔内感染（2例为胆道感染、2例为腹膜炎），2例（14.3%）为起搏器囊袋感染。5例血流感染患者均出现发热，且均为医院感染，其中3例有中心静脉导管置入史。3例泌尿道感染患者中2例存在尿路刺激征，1例为无症状性菌尿，1例有泌尿道导管置入史。4例腹腔内感染患者都存在腹腔内恶性肿瘤，2例胆道感染患者中1例有腹痛，1例有腹胀；2例腹膜炎患者，感染均继发于手术后胰瘘，均有腹胀，其中1例有腹痛。2例起搏器囊袋感染患者均有起搏器囊袋表面皮肤红肿、破溃，局部有脓性分泌物。见表1。

表1 14例乌尔新不动杆菌感染患者一般资料及临床表现Table 1 Clinical details of Acinetobacter ursingii infection in 14 patients

2.2 药敏试验结果

对每位患者的送检培养标本进行菌种鉴定，确定为乌尔新不动杆菌后进行药敏试验，结果显示14株乌尔新不动杆菌菌株均不是多重耐药菌。见表2。

表2 14株乌尔新不动杆菌药敏试验结果Table 2 Antimicrobial susceptibility of 14 strains of Acinetobacter ursingii

2.3 治疗及临床疗效

所有患者确诊后均使用抗菌药物进行治疗，14例患者中13例达到临床治愈，1例自动出院无法评价。2例起搏器囊袋感染患者中，1号患者予万古霉素治疗6 d后改为头孢他啶，治疗10 d后达到临床治愈；2号患者予万古霉素，治疗25 d后达到临床治愈。3例泌尿道感染患者均予头孢菌素类抗菌药物（或头孢菌素复方制剂），治疗5～9 d 后均达到临床治愈。5例血流感染患者中4例予碳青霉烯类药物（或联合替考拉宁、头孢菌素等），除1例患者（6号）自动出院无法进行疗效评价外，其余患者（7～10号）治疗10～14 d后均达到临床治愈。2例腹膜炎患者均予万古霉素联合头孢哌酮-舒巴坦，治疗11～12 d后达到临床治愈。2例胆道感染患者中，13号患者予头孢哌酮-舒巴坦，治疗6 d后达到临床治愈，14号患者予左氧氟沙星，治疗7 d后达到临床治愈。

14例患者中2例未按照药敏试验结果选用抗菌药物，1例为起搏器囊袋感染患者（2号），1例为胆道感染患者（13号），其余12例患者中，7例采用敏感抗菌药物进行单药治疗，5例采用敏感抗菌药物与其他抗菌药物联合治疗。见表1。

3 讨论

乌尔新不动杆菌是一种少见不动杆菌，绝大部分分离自人体，但亦可引起水生动物感染，自然特性尚不明确，其引发的相关感染罕见，但在世界各地均有散发病例。有研究表明，乌尔新不动杆菌在临床送检标本培养发现的不动杆菌中占2.6%～4.5%[4,24]，大部分来自于免疫功能低下患者的血液培养标本。既往报道的乌尔新不动杆菌感染多为医院感染，以血流感染、腹腔内感染较为多见[10]，其感染危险因素包括血管内插管、广谱抗菌药物治疗、长期住院等[25]。值得注意的是，本研究纳入的14例乌尔新不动杆菌感染患者中8例（57.1%）合并恶性肿瘤，该临床特征在近期日本一项研究中同样被报道[3]，该研究分析了不同基因型不动杆菌血流感染的临床特征，发现83%的乌尔新不动杆菌血流感染患者合并恶性肿瘤，与鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌及塞弗特不动杆菌（A.seifertii）相比显示出其独特性[3]。我国台湾一项为期9年的回顾性研究也发现，相较于鲍曼不动杆菌血流感染患者，乌尔新不动杆菌血流感染患者合并恶性肿瘤、血液系统疾病更为多见[26]，但两者之间的相关性还需进一步研究论证。

乌尔新不动杆菌的多重耐药性在各研究中差异较大。荷兰一项为期8年的前瞻性研究表明，实验室检出的乌尔新不动杆菌中40%为多重耐药菌[4]，而大多数临床研究的药敏试验结果提示其多重耐药菌检出率远低于鲍曼不动杆菌[3,8-9,27-28]，但亦有检出耐碳青霉烯类乌尔新不动杆菌的报道。2012年日本学者报道了首例耐碳青霉烯类乌尔新不动杆菌血流感染[29]， 2017年荷兰学者也报道了3例散发的耐碳青霉烯类乌尔新不动杆菌感染[30]。尽管我院近年检出的14株病原菌均不是多重耐药菌，但对头孢菌素呈现较高耐药率，与既往研究一致[7,26]，这可能与不动杆菌耐药机制中产超广谱β内酰胺酶有关[10]。

乌尔新不动杆菌感染的治疗尚无明确共识。但有研究表明，其感染后14 d及28 d的死亡率远低于鲍曼不动杆菌[26]。《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》认为，对于鲍曼不动杆菌血流感染，抗菌治疗应持续至末次血培养阴性和症状体征好转后10～14 d[31]。本研究中4例达到临床治愈的血流感染患者平均疗程为12.3 d，亦在此范围内。对于鲍曼不动杆菌泌尿道感染，一般疗程为7 d，导尿管相关尿路感染推荐疗程为10～ 14 d，无症状性菌尿不推荐常规进行抗菌治疗[31]。本研究中导尿管相关尿路感染患者的疗程为7 d，尿道断裂后尿路感染疗程为9 d，无症状性菌尿疗程为5 d，这与鲍曼不动杆菌泌尿道感染的疗程有较大差异，但考虑到纳入患者的病情均较复杂，需个体化治疗，故尚不足以总结乌尔新不动杆菌泌尿道感染的治疗特点。对于鲍曼不动杆菌腹腔内感染，建议轻中度感染患者症状好转后疗程≤ 4 d，重度感染疗程为7～10 d[32]。本研究中，2例重度感染患者平均疗程为11.5 d（11、12号），2例轻、中度感染患者平均疗程为6.5 d（13、14号），与鲍曼不动杆菌感染相比疗程较长。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染较少见，一般采取局部治疗与全身治疗相结合的方法，尚无确定的推荐疗程[31]。本研究中2例起搏器囊袋感染患者除使用抗菌药物治疗外，亦接受定期伤口换药，促进感染控制。由以上对比可见，乌尔新不动杆菌感染与鲍曼不动杆菌感染的治疗方案有类似之处，故临床医师面对乌尔新不动杆菌感染，可结合感染部位及患者具体情况，参考鲍曼不动杆菌的治疗方案进行治疗。

本研究报道的病例多数达到临床治愈，但其中部分患者抗菌药物选择并非完全合理。尽管鲍曼不动杆菌感染支持大剂量、联合用药的治疗方案，常用舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素物复方制剂、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素类抗菌药物等，但这建立在其对大多数抗菌药物耐药率达50%以上的基础上[31]，乌尔新不动杆菌目前耐药率尚低，应遵循药敏试验结果合理选用抗菌药物。这14例患者中，除2例患者未按照药敏试验结果选用敏感抗菌药物外， 5例患者在无明确指征情况下采用联合用药，联合应用的药物以糖肽类药物为主（3例）。糖肽类药物为治疗耐药革兰阳性菌的首选，但具有肾毒性及耳毒性，应谨慎使用。同时，在检出菌株对非限制使用级药物，如环丙沙星、左氧氟沙星[33]具有较高敏感性的前提下，仍然选用限制使用级及特殊使用级药物较多[33]，并且不动杆菌耐药机制复杂，这种选择容易导致相关菌株在抗菌药物压力下产生耐药性，故应尽早进行病原学检查,并根据药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、不良反应小的抗菌药物。

综上所述，乌尔新不动杆菌虽是少见的条件致病菌，但应引起临床重视，否则会延误诊治，增加患者治疗费用，延长住院时间。临床医师应加强重视，做好规范化诊疗，减少其临床危害。