围产期血流感染44例

张云霞， 常艳芬， 乔 圆， 张 嫱， 郭志行， 赵瑞玲

血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果[1]。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可能导致病原体侵袭，引起局部或全身感染[2]。有分析结果显示我国血流感染住院患者病死率约为28.7%[3]，为家庭和社会带来沉重的负担。早期进行有效的抗感染治疗，能明显改善患者预后，挽救患者的生命，对产妇、新生儿和家庭具有十分重大的意义。因此，了解产科血流感染患者的病原菌分布及耐药性特点，对临床选择适宜的抗菌药物十分重要。本文对山西省某妇幼保健院围产期血流感染患者的病原学及临床资料进行回顾性分析，为临床诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例来源

收集2017年1月—2018年12月该院产科围产期血流感染病例。纳入标准：（1）妊娠28周～产后1周内的住院患者，有完整的临床资料；（2）1次或多次血培养分离出病原微生物，若为皮肤定植菌需有2次或2次以上的血培养阳性；（3）体温＞38℃或＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一， ①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身感染中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；④收缩压＜90 mmHg或下降超过40 mmHg[4]。

参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）分类方法[1]，发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照是否有原发疾病分为原发性和继发性，按照是否有复杂因素分为非复杂性和复杂性[1]。医院获得性即住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前或入院时已经存在的感染。在无明确潜伏期的感染中，入院48 h后发生的感染亦规定为医院获得性感染[4]。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后 2～4 d内转阴，经有效治疗后 72 h 内退热，无迁移性感染灶；不符合上述定义者即为复杂性。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集符合纳入标准病例的资料，包括临床情况（基本情况、临床症状、可能的诱发因素、原发病灶、实验室检查结果、治疗及病情转归）和病原学特点（病原菌种类和药物敏感性结果）。本研究经医院医学伦理委员会批准（IRB-KYHZ-2019-005）。

1.2.2 细菌培养、鉴定及药物敏感性试验 采用BACTEC FX 200全自动血培养仪（美国BD）进行血培养，VITEK MS质谱仪（法国生物梅里埃）进行细菌鉴定。药敏试验方法采用手工法和仪器法。手工法为纸片扩散法（K-B法），药敏纸片购自英国OXOID。仪器为VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定及药敏分析系统（法国生物梅里埃）。判读标准采用CLSI M100。质控菌株：大肠埃希菌ATCC 8739、大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC 49619、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

2 结果

2.1 血流感染病例的临床特点

2.1.1 一般情况 2017年1月—2018年12月医院产科出院17 031例，血培养阳性病例51例，符合纳入标准的病例为44例（0.3%）。44例患者年龄21～40岁，按照35岁以上为高龄产妇，35岁以 上者10例（22.7%），35岁及以下者34例（77.3%）。

2.1.2 血流感染分类 参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）分类方法[1]，2例为社区获得性血流感染，42例为医院获得性血流感染；12例为继发性血流感染，32例为原发性血流感染；2例为复杂性血流感染，经有效治疗后 72 h 内退热，但2～4 d内血培养仍为阳性。12例继发性感染患者可能的原发感染为绒毛膜羊膜炎（11例）和呼吸道感染（1例）。见表1。

表1 2017—2018年血流感染病例分类Table 1 Details of perinatal bloodstream infections identified in obstetric patients from 2017 to 2018

2.1.3 血流感染发生时间 44例中2例（4.5%）血流感染发生于分娩前，42例（95.5%）发生于分娩后，其中5例发生于分娩24 h内，20例发生于分娩后第1天，发生于分娩后第2天、第3天、第4天和第5天的例数分别为9例、6例、1例和1例。

2.1.4 血流感染可能诱发因素 根据文献报道，肥胖、营养不良、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查、留置导尿管等可能导致感染概率增加[2,5]。44例患者中体重指数大于25 kg/m2的37例；剖宫产41例，阴道分娩3例；34例至少有1种妊娠期合并症，其中轻度贫血10例，甲状腺功能减低或亚临床甲状腺功能减低7例，妊娠期糖尿病10例，妊娠期高血压3例，妊娠期肝内胆汁淤积1例，B族链球菌定植2例，合并子宫肌瘤1例；合并胎膜早破者34例；留置导尿管43例，未留置导尿管1例，但曾行导尿操作；术前合并感染者12例，呼吸道感染1例，绒毛膜羊膜炎11例。见表2。

表2 血流感染可能的诱发因素Table 2 Possible predisposing factors of perinatal bloodstream infection

2.1.5 临床症状 44例患者初始症状均为发热，其中伴随寒战者12例。按照腋温分类，体温＜38.0℃为低热，38.0℃～38.9℃为中度发热，39.0℃～41.0℃为高热，＞41.0℃为超高热。44例患者中中度发热26例（59.1%），高热18例（40.9%）。产前发热2例（4.5%），产后发热42例（95.5%）。

2.1.6 实验室检查 采集患者出现感染症状当日的血常规、CRP和PCT检查结果，若当日未行上述检查者，采集其出现感染症状第2天的检查结果。44例患者中，39例（88.6%）出现 WBC升高，外周血 WBC 最高达 25.1×109/L，1 例出现 WBC 降低，低至0.58×109/L；44例均出现中性粒细胞比例升高，为0.757～0.951；44例CRP均升高，35例（79.5%）CRP＞100 mg/L，最高达238.0 mg/L；24例行 PCT 检查，22例（91.7%）出现升高，其中 14 例＞2 μg/L，最高者达38.29 μg/L。

2.1.7 治疗及转归 革兰阴性菌感染的31例患者中，使用头孢哌酮-舒巴坦24例，其中1例用药1 d后升级为亚胺培南-西司他丁，头孢西丁2例，左氧氟沙星2例，头孢哌酮2例，头孢曲松1例。革兰阳性菌感染的11例患者中，粪肠球菌感染5例和单核李斯特菌感染2例，均使用青霉素治疗，金黄色葡萄球菌感染1例，使用头孢唑林治疗，肺炎链球菌感染1例使用头孢曲松治疗1 d后换用万古霉素治疗，化脓性链球菌和B族链球菌感染各1例，分别采用阿奇霉素和头孢哌酮-舒巴坦经验性治疗，后未根据药敏调整治疗方案。厌氧菌感染使用甲硝唑或头孢哌酮-舒巴坦治疗。经及时的抗菌药物治疗后，42例患者在3～4 d内体温降至正常，复查血培养阴性，用药7～10 d后停药。2例患者用药3 d后复查血培养，仍为阳性，调整治疗方案或延长疗程，用药10～14 d后停药。44例均痊愈出院。

2.2 病原学分析

2.2.1 菌种分布 44例患者共分离菌株47株，其中革兰阴性菌31株，革兰阳性菌11株，厌氧菌5株。排名前三位的分离菌分别为大肠埃希菌19株，肺炎克雷伯菌6株，粪肠球菌5株。31株革兰阴性菌均为肠杆菌科细菌。血培养结果为1种细菌感染的患者41例 （93.2%），2种细菌者3例 （6.8%），其中1例分离出粪肠球菌和肺炎克雷伯菌，2例分离出粪肠球菌和大肠埃希菌。见表3。

表3 病原菌分布Table 3 Distribution of bacterial species

2.2.2 主要致病菌药敏情况 排名前三位的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和摩根摩根菌）对头孢西丁、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类抗生素的敏感率均为100%。大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率高于肺炎克雷伯菌和摩根摩根菌。大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松耐药率为100%，对头孢吡肟、庆大霉素、氨曲南、甲氧苄啶-磺胺甲唑和喹诺酮类药物的耐药率高于50.0%，总体趋势与2018年CHINET中国细菌耐药性监测结果一 致[6]。主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况见表4。

表4 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率Table 4 Resistance rates of E. coli and K. pneumoniae isolates to antimicrobial agents （%）

革兰阳性菌药敏试验显示，5株粪肠球菌均对青霉素敏感；金黄色葡萄球菌对青霉素耐药、苯唑西林敏感；单核李斯特菌对青霉素、氨苄西林、美罗培南敏感；肺炎链球菌、B族链球菌和化脓性链球菌均对青霉素敏感。

3 讨论

血流感染具有较高的发病率及病死率，围产期发生血流感染的后果更为严重[5]，可能引起感染性体克或感染性流产，也是导致孕产妇死亡的一个重要原因，严重危害母婴健康。孕产妇的血流感染应受重视，及时诊断并给予安全有效的抗感染治疗对降低母婴死亡率十分重要[7]。本研究结果显示，围产期血流感染高龄产妇占比并不高，为22.7%；以医院获得性（95.5%）和非复杂性血流感染（95.5%）为主，25.0%继发于绒毛膜羊膜炎。有文献报道，妊娠期体重指数大于 25 kg/m2者产褥期感染发生率高于体重指数小于25 kg/m2者[8]，本研究中感染病例体重指数大于 25 kg/m2的占比为84.1%。血流感染发生率与生产方式有关，剖宫产为0.5%（41/7 671），显著高于阴道分娩0.03%（3/9 360）（P＜0.05）。在3例阴道分娩病例中1例合并呼吸道感染（血培养为肺炎链球菌），1例合并会阴侧切和宫颈裂伤，1例合并会阴Ⅰ度裂伤、羊水Ⅲ度粪染和胎盘植入，行人工剥离胎盘，产道创伤和并发症可能增加病原菌入侵的机会。另外，胎膜早破＞18 h，母婴感染概率增加[7]。本组病例中，胎膜早破患者占77.3%，胎膜早破时间＞18 h者占56.8%；有77.3%患者至少有1种妊娠期合并症，97.7%患者留置导尿管。

2019年妊娠和产褥期脓毒症管理指南中提出孕产妇脓毒症中最常见的致病微生物为大肠埃希菌、A组和B组链球菌、葡萄球菌、其他革兰阴性菌、厌氧菌及其他微生物[9]。本研究中分离致病菌以革兰阴性菌为主，占66.0%，均为肠杆菌科细菌，其他为革兰阳性菌（23.4%）和厌氧菌（10.6%），与广州某医院报道相近[5]，前三位的分离菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。所分离细菌耐药性总体趋势与2018年CHINET中国细菌耐药性监测报道一致[6]。所检出病原菌多为生殖道定植菌，但发现1例肺炎链球菌，该菌多定植呼吸道，该患者入院时合并呼吸道感染，细菌可能由呼吸道侵袭至血液系统。

对于围产期发热，尤其是伴有肥胖、手术、宫内感染、胎膜早破、妊娠期合并症等感染高危因素的患者，应警惕血流感染的发生。怀疑血流感染的患者应首先覆盖肠杆菌科细菌，经验性抗感染宜选择头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制剂复方制剂。

围产期血流感染的早期诊断、早期治疗可以降低病死率、改善预后，对产妇和婴儿极为重要。宜尽早完善血培养、明确病原学诊断，根据药敏结果选择适宜的抗菌药物。