局部氧疗在糖尿病足溃疡患者的研究进展

符梅咪　潘南芳

摘要：糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）治愈难，易复发，预后差。感染导致创面经久不愈，严重者可导致骨髓炎、骨质破坏，具有较高的截肢可能。国际糖尿病足工作组建议，标准治疗4～6周后，创面仍不能愈合，可以考虑启用辅助治疗。氧疗就是辅助治疗糖尿病足溃疡手段之一。目前，氧疗法主要分为两类，一类是高压氧疗，一类是局部氧疗。目前，局部氧疗辅助治疗糖尿病足溃疡有助于创面愈合，本文通过综述糖尿病足溃疡发生机理，创面氧疗的种类等，为创面提供足够的氧气供应是伤口愈合的一个重要因素，并讨论了氧疗法在伤口护理上的临床应用。局部氧治疗法有望成为慢性创面治疗的一种有效辅助疗法。

一、糖尿病足溃疡发生机理

一般认为，糖尿病足溃疡发生主要是由于神经血管病变、血糖脂代谢紊乱、感染等因素导致微循环障碍，局部组织有氧代谢障碍而发生的。根据减少的程度，低氧达到一定（严重）阈值后，伤口愈合将会显著受损。这一阶段的PAOD被称为慢性严重缺血（Chronic critical ischemia）。 微血管病变致使神经组织缺血缺氧，神经营养障碍，而大、中血管病变使动脉狭窄导致供血不足，血液流变异常是糖尿病的主要发病基础。由于神经病变而缺少保护性反应，加上机械损伤时合并感染所致糖尿病足是引发糖尿病肢端坏疽的重要原因”。因此，严格控制糖尿病患者血糖，控制感染，疏通血管，改善微循环等措施应链接治疗糖尿病足的全过程。其中改善患肢血液循环及缺氧情况 ，促进创面局部供氧及能量提供，则是治疗糖尿病足溃疡至关重要的途径。

二、创面氧疗的种类

1.高压氧治疗（HBOT）

有证据显示HBOT可以改善愈合，其主要机制包括恢复氧含量至正常水平、对需氧和厌氧菌的抗感染作用、减轻炎症和水肿、刺激血管新生和血管生成、以及干细胞。对于慢性难愈合伤口，应该考虑给予HBOT以恢复常氧状态或甚至诱发高氧状态。HBOT被建议用于患有糖尿病的慢性严重缺血。如果患者有动脉硬化，建议在慢性严重缺血病例中使用HBOT，具体表现为周期性疼痛、休息时持续存在、需要规律镇痛超过2周、或足或足趾溃疡或坏疽（非糖尿病人中踝部收缩压<50mmHg或糖尿病人中足趾收缩压<30mmHg）。HBOT是指将患者身体置于大于1.4倍绝对大气压的100%氧气中，以此增加血液和局部组织的氧分压，从而改善组织缺氧。目前，高压氧治疗已被推荐为糖尿病足、血管性病变溃疡创面等特殊溃疡创面的有效治疗方式。它的主要机制是（1）调节炎症，保护神经：高压氧减少炎症因子IL-1β、TNF-α的生成的同时促进抗炎症因子IL-10、NGF等的生成，减轻炎症反应和神经损伤[4]。（2）促进血管生成、改善微循环：高压氧上调内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）表达，促进NO合成增加，舒张微血管，改善微循环。研究显示高压氧治疗还可通过提高糖尿病足患者血浆IGF-1浓度来促进血管及神经的恢复。（3）促进肉芽生长，再上皮化：高压氧作用于成纤维细胞促进胶原合成和血管生长。HBOT的应用，应作为伤口多学科治疗方案的一部分，而非单独应用。在开始HBOT前，至少应该进行4周标准伤口治疗，包括适宜的清创、血管筛查确认是否有显著的周围动脉疾病和/或局部伤口缺氧、充分减压和感染治疗。此外，在开始HBOT前，应进行血管筛查包括影像学技术来评估是否需要进行血运重建。如果需要进行血运重建而未做，进行HBOT是无效的。

2.局部氧療（TOT）

TOT是通过某种方法在受损组织局部应用氧气治疗，可以是持续输送或加压系统。伤口组织局部pO2的提高能逆转局部缺氧状态。同时可以杀死厌氧细菌和增强白细胞功能以解决其他致病菌。TOT是将纯氧气或高氧液体等直接作用于创面，创造一个局部的高氧环境，氧可透过创面弥散进入2 mm深度的组织，并提高其氧含量，通过提高血管密度、胶原合成量，抑制细菌生长，改善上皮化[1]。高氧液也叫含氧液，是利用光量子溶氧技术对氧气进行活化、溶解，使液体氧分压达到80～120 kPa，其氧弥散半径等同高压氧的氧弥散半径[2]。据报道，高氧液湿敷治疗高原缺氧环境下的皮肤溃疡，其创面肉芽组织生长良好，创面愈合时间平均缩短3～5d[3]。通过研究发现，含氧液组的创面愈合率比正常换药组显著提高;而含氧液联合NPWT组的治疗效果又比单纯含氧液组更佳。这也为局部氧疗的联合治疗创造了新方式。临床结果显示使用这些方法比仅用标准伤口治疗方法能获得更好结果。尽管大部分已发表数据并不满足最高标准的证据，其表明辅助治疗易于操作、安全和可能是特定人群中伤口治疗策略中的有效方法。关于TOT与其他治疗手段包括HBOT、血管介入或皮肤移植的协同作用，仍然存有疑问。与HBOT相比，TOT通常能让患者有更大的移动自由度和接受度，易于在日常生活中使用。

3.不同氧疗方式的共性与特点

大量研究证明，任何形式的氧疗对创面愈合都有积极作用，他们的共同点是促进能量代谢，维持细胞内的ATP水平;刺激成纤维细胞增殖;诱导血管生成，提高胶原合成量与白细胞活性，改善创面愈合的各阶段条件。尽管如此，单纯的局部氧疗既不能满足治疗需求又不符合伦理原则，多学科协作和标准治疗在DFU治疗中不可缺少伤口的愈合需要氧气。HBOT的应用已经多年，对于特定适应症的使用已经很成熟，亦有证据显示其可以改善愈合。TOT辅助治疗易于应用、安全、且对于特定人群有效。患者观点似乎可以影响伤口氧气治疗的接受度、体验和感受成功。有证据显示HBOT和TOT的使用没有增加额外成本、甚至在特定临床情况中减少了成本。未来，智能敷料能够整合特定的感应器和主动调整伤口床环境条件。此外，随着全球耐药性的不断增加，氧气治疗的抗菌效应应该作为未来伤口治疗策略的一部分。

综上所述，DFU患者进行局部氧疗虽然目前局部氧疗的作用治疗效果得到多数研究者的肯定， 但国内外关于局部氧疗过程中氧疗次数， 天数， 氧流量及每次使用时间均有所差异， 尚无统一定论。局部氧疗法在临床上并未被广泛使用，尤其是国内尚没有相关的临床数据，但是越来越多的证据表明，局部氧疗法有望成为慢性创面治疗的一种有效辅助疗法。为患者提供最满意的治疗方案， 最大限度地减少患者住院时间， 减少住院费用。

参考文献：

[1]谭家祺.负压联合局部给氧治疗大鼠深Ⅱ度烧伤创面进行性坏死的实验研究[D].西安：第四军医大学，2013.

[2] 郑敏，甘秀妮.局部氧疗（TOT） 联合封闭负压（VAC）引流干预豚鼠Ⅲ期压疮创面的优化实验 [J]. 复旦学报 （ 医学版 ），2013，40（3）：298-302.

[3] 潘丽杰，孙立萍，马清芸，等.高氧液湿敷治疗高原地区皮肤溃疡效果观[J]. 解放军预防医学杂志 ，2007，25（2）：143.