幼年特发性关节炎累及踝部MRI表现

杨 洋，白凤森，闫淯淳，辛海燕，赖建铭，王新宁，袁新宇*

(1.首都儿科研究所附属儿童医院放射科，2.风湿免疫科，北京 100020)

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是16岁以下儿童最常见的关节炎症性疾病。踝部是JIA第二常见累及部位，发病率约58%，仅次于膝关节[1]；踝关节慢性炎症易导致其功能和结构损伤。JIA患儿早期踝关节受累与预后不良存在正相关[2]；但临床工作中JIA累及踝部常被忽视，尤其不能准确表达且不能配合查体的幼儿，通常到疾病后期才发现踝部受累并给予治疗，常因错过早期治疗机会而导致预后不良[3]。既往对于JIA累及膝关节的MRI研究[4-5]较多，而少见针对踝部的相关报道[6-7]。踝部解剖与功能结构复杂，关节旁有较多粗大韧带结构附着，均为炎症潜在发生部位。特殊的解剖结构特点决定踝部受累与膝部受累的表现具有明显差异。MRI和超声是目前国际公认的用于JIA诊疗敏感度较高的影像学方法，MRI更具有客观性、可重复性及能评估骨髓受累等优势[8-10]。本研究观察JIA累及踝部的主要MRI表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月—2021年3月42例(46侧踝)于首都儿科研究所附属儿童医院确诊的JIA患儿，男18例，女24例，年龄1～15岁，平均(6.8±2.3)岁；38例单侧、4例双侧踝关节活动受限、疼痛或肿胀；均符合国际风湿病联盟(International League of Association for Rheumatology, ILAR)诊断JIA标准；其中全身型18例、多关节型15例、少关节型6例、附着点炎症相关型3例；病程2～12个月，中位病程5.5个月；均为初次就诊，未予针对性治疗。排除合并创伤、全身系统性疾病或其他类型关节炎者。检查前患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前对不能配合的患儿给予口服水合氯醛镇静(0.5 ml/kg体质量)。采用GE HDX 1.5T MR仪，使患儿仰卧，选用包绕线圈对踝部进行扫描。扫描序列及参数：矢状位自旋回波(spin echo, SE)-T1WI，TR 340 ms，TE 10 ms；轴位、矢状位、冠状位脂肪抑制质子密度加权成像(fat suppression-proton density weighted imaging, FS-PDWI)，TR 2 200 ms，TE 65 ms；静脉注射Gd-DTPA(0.2 ml/kg体质量)后采集增强轴位、矢状位及冠状位脂肪抑制SE-T1WI，TR 340 ms，TE 10 ms。层厚均为3 mm，层间距均为0.3 mm。

1.3 图像分析 由2名具有13年儿科影像学诊断经验的副主任医师盲法阅片，围绕滑膜炎、关节积液、腱鞘炎、骨髓水肿样改变及关节周围软组织肿胀5个方面进行分析与评价，意见不一致时经讨论达成共识。针对胫距、跟距、跟骰、距舟、舟楔和跗跖6个关节评估滑膜炎和关节积液。评估腱鞘炎时，分为前踝组(包括胫前肌腱、拇长伸肌腱和趾长伸肌腱)、内踝组(包括胫后肌腱、拇长屈肌腱和趾长屈肌腱)及外踝组(腓骨长肌腱和腓骨短肌腱)，组内任意肌腱出现腱鞘炎即判定该组受累。

2 结果

42例JIA患儿中，38例单侧、4例双侧踝部受累。

2.1 滑膜炎 37侧(37/46，80.43%)踝出现滑膜增生，其中19侧(19/37，51.35%)≥2个关节受累；SE-T1WI表现为沿关节腔外周走行的条状低或等信号，FS-PDWI为高信号，增强脂肪抑制SE-T1WI示炎性滑膜明显强化(图1、2)；共累及28个(28/43，65.12%)胫距关节、10个(10/43，23.26%)距舟关节及5个(5/43，11.63%)跟距关节。

2.2 关节积液 26侧(26/46，56.52%)踝出现关节积液征象，表现为关节腔内SE-T1WI低信号，FS-PDWI高信号，增强扫描早期无强化；其中胫距关节最常受累(19/26，73.08%)，且均合并同部位滑膜炎。

2.3 腱鞘炎 26侧(26/46，56.52%)踝可见30处腱鞘炎，表现为FS-PDWI示腱鞘周围高信号包绕，增强脂肪抑制SE-T1WI示腱鞘增厚、明显强化(图1)；主要受累部位为内踝组(15/30，50.00%)和外踝组(11/30，36.67%)，前踝组相对少见(4/30，13.33%)；其中22侧(22/26，84.62%)腱鞘炎合并滑膜炎，4侧(4/26，15.38%)表现为单一腱鞘炎。

2.4 骨髓水肿样改变 15侧(15/46，32.61%)踝可见骨髓水肿样改变，表现为松质骨内斑片状SE-T1WI稍低信号，FS-PDWI高信号，边界模糊，增强脂肪抑制SE-T1WI示病灶强化；均累及多骨骼，主要包括距骨(13/31，41.94%)、跟骨(10/31，32.26%)及胫骨远端(8/31，25.81%)。其中11侧(11/15，73.33%)骨髓水肿样改变位于关节面下，以宽基底与关节面相连，且均合并邻近关节滑膜炎；4侧(4/15，26.67%)不伴滑膜炎或腱鞘炎的骨髓水肿样改变均远离关节面。见图2、3。

图2 女性患儿，13岁，JIA，右侧踝关节肿痛3月余 A、B.右踝矢状位FS-PDWI(A)示距骨关节面下片状高信号(方框)，增强矢状位脂肪抑制SE-T1WI(B)可见强化，提示骨髓水肿，胫距及跗骨间关节内多发滑膜炎(白箭)和胫距关节积液(红箭)

图3 患儿男，11岁，JIA，右踝疼痛2天 A.右踝矢状位FS-PDWI示足跗骨内散在多发点片状高信号，远离关节面； B.右踝增强矢状位脂肪抑制SE-T1WI示病灶强化，考虑为生理性改变

2.5 软组织肿胀 13侧(13/46，28.26%)踝出现关节旁软组织肿胀，表现为周围肌肉及皮下脂肪层内SE-T1WI低信号，FS-PDWI高信号，边界不清，见于7侧(7/13，53.85%)内踝、5侧(5/13，38.46%)外踝，3侧(3/13，23.08%)内外踝同时受累。

3 讨论

踝部是JIA患儿最易发生结构损伤的部位之一。累及踝部的JIA患者发病年龄通常小于不累及踝部者，且提示预后不良[2]。全面准确评估JIA患儿踝部受累程度有助于临床及时干预和改善患儿预后。既往研究[11-12]发现，累及踝部的JIA常为多关节型。本组JIA以全身型最为多见，其次为多关节型，可能与样本量较小及受地域因素影响有关。

JIA累及踝部的主要MRI征象包括滑膜炎、关节积液、腱鞘炎、骨髓水肿样改变及软组织肿胀，好发部位为胫距关节。既往文献[4]报道，JIA累及膝关节以滑膜炎和关节积液为主要征象。JAVADI等[7,11]报道，腱鞘炎可为JIA累及踝部的唯一异常改变。本研究结果显示，JIA累及踝部时，腱鞘炎发生率较高，其中多数可合并滑膜炎，少数亦可单独出现(15.38%，4/26)。本组28.26%(13/46)侧踝部可见关节周围软组织肿胀，主要位于内、外踝，与腱鞘炎分布特点一致，可能与腱鞘炎浸润有关。

儿童期骨髓处于由红骨髓向黄骨髓生理性转换的动态过程中，而MRI对骨髓信号非常敏感，不同年龄儿童正常骨髓MRI信号存在生理性差异，可能影响对于病理性骨髓水肿的评估结果。文献[13-14]报道，正常儿童足部可出现双侧对称性、斑片状或部分融合的骨髓水肿样信号改变，通常见于15岁以下，目前认为可能是残留红骨髓或因生理性塑形过程中产生的应力变化所致。ELIAS 等[15]对100例接受单侧外足旋前位固定2周的足踝部创伤患者进行MR检查，发现92例(92.00%)出现多灶性骨髓水肿样信号改变，主要见于足部后侧，故认为足踝部长期制动可致多灶性骨髓水肿样改变，原因可能在于长期制动所致废用性骨质疏松和/或微骨折。本研究中，距骨、跟骨及胫骨远端位于关节面下骨髓水肿样改变均合并邻近关节滑膜炎，而未合并滑膜炎或腱鞘炎的骨髓内异常信号则全部远离关节面；结合JIA的病理演变过程(滑膜炎继发软骨损伤，进而累及关节面下骨质)，可以认为骨髓水肿出现部位有助于鉴别生理性与病理性骨髓水肿：即发生于关节面下、以宽基底与关节面相连续的骨髓水肿表现提示该处受JIA累及且程度严重、需给予积极治疗，而距骨、跟骨之外其余跗骨内出现的散在、远离关节面的骨髓水肿样信号则更倾向于为生理性表现，应予密切随访。

本研究的局限性：①为回顾性分析，样本量有限，且均来自单一中心；②缺乏正常儿童踝关节MRI资料，未能进行对照研究，亦未能对不同亚型JIA的MRI征象进行对比观察；③缺少规范随访资料，无法判断受累部位MRI表现与疗效反应及预后的关系。

综上，JIA累及踝部的最主要MRI表现包括滑膜炎、关节积液和腱鞘炎，且腱鞘炎可作为唯一受累征象出现；骨髓水肿样改变常见，需与生理性表现相鉴别。