扶脾调肝汤对快速康复外科基础上肝胆管结石腹腔镜肝切除术后胃肠道功能的影响*

车汉洋 钟雅俊 周擎云 涂朝勇

丽水市中心医院 浙江 丽水 323000

临床治疗肝胆管结石常采用腹腔镜手术，效果确切，但术后会引起胃肠道功能障碍等并发症[1]。本研究对快速康复外科（ERAS）[2]基础上肝胆管结石LH后胃肠道功能障碍患者给予自拟方扶脾调肝汤干预，在改善患者的胃肠功能障碍方面取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：筛选2017年1月～2020年6月在本院行腹腔镜肝胆结石术治疗的64例病人，随机分为观察组与对照组各32例。观察组中男21例，女11例；年龄51～65岁，平均56.49±6.47岁；结石数量：单发7例，多发25例。对照组中男19例，女13例；年龄52～65岁，平均56.61±6.52岁；结石数量：单发9例，多发23例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择：纳入标准：术前经影像学等检查为肝胆管结石病；一般情况良好，能耐受腹腔镜下肝切除术；年龄20～60岁；无严重心脑血管疾病；术后胃肠道功能障碍；病例资料完整；对扶脾调肝汤治疗方案知情，并签订知情协议书。排除标准：存在心、肺及血液系统等严重功能不全；入组1年内有胸腹部手术史；对治疗用药过敏。

1.3 治疗方法：ERAS措施如下：术前宣教；分别禁食、禁饮6h、2h；预防性抗生素；尽量减少液体输注；防止手术过程低温；手术过程减少中心静脉压；不常规留置鼻胃管，根据手术过程出血确定留置引流管；予短效镇静、短效阿片类镇痛药；术后当天拔尿管，术后第1d即拔除胃管；术后6h给予流质食物，术后1～2d予半流质食物；采取措施防止术后发生血栓栓塞；建议术后第1d下床。对照组：术后第1d起予生理盐水200ml，早晚温服。观察组：术后第1d内服扶脾调肝汤，由黄芪25g，薏苡仁、白术、川芎、当归、麦芽各12g，郁金、炙甘草各10g，党参、茯苓各 13g，枳壳、白芍、柴胡、大黄各9g，山药15g组成。每日1剂，早晚煎服。两组疗程为7d。

1.4 观察指标：①围手术期指标：记录两组手术方式、手术时间、术中失血量。②胃肠功能障碍评分[3]：术后第1日按4级评分为无腹胀及肠鸣音处于生理状态（0分）、腹胀及肠鸣音都减弱（1分）、高度腹胀及肠鸣音几乎消失（2分）、伴麻痹性肠梗及应激性溃疡出血（3分）。③记录术后胃肠功能障碍症状体征的改善时间。

1.5 疗效判定[4]：依据为胃肠功能障碍减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，疗效分为显效、有效、无效，对应标准为减分率≥65%、30%≤减分率＜65%、减分率不足30%。

1.6 统计学方法：采取SPSS 21.0分析；计量资料用±s表示，比较用t检验；计数资料以例数/率表示，比较用χ2检验；P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较：两组手术方式、手术时间、失血量及胃肠功能无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组围术期情况指标比较（±s）

表1 两组围术期情况指标比较（±s）

胃肠功能障碍评分（分）1.82±0.28 1.73±0.26组别观察组对照组例数32 32手术方式（腹腔镜切除，例）肝左外叶22 23左半肝 肝右后叶8 6 2 3手术时间（min）163.41±18.73 163.18±18.65术中失血量（ml）219.47±23.94 219.10±23.88

2.2 两组胃肠功能障碍评分比较：见表2。

表2 两组胃肠功能障碍评分比较（±s，分）

表2 两组胃肠功能障碍评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

组别观察组对照组治疗后1.37±0.22*#1.53±0.24*例数32 32治疗前1.82±0.28 1.74±0.26

2.3 两组胃肠功能障碍症状体征改善比较：见表3。

表3 两组胃肠功能障碍症状体征改善比较（±s，h，n=32）

表3 两组胃肠功能障碍症状体征改善比较（±s，h，n=32）

注：与对照组比较，#P＜0.01。

组别观察组对照组排便时间43.13±5.25#56.31±6.68腹胀消失30.36±3.94#36.14±4.79肠鸣音恢复31.04±4.03#47.90±5.81首次排气40.81±4.97#50.01±5.90

2.4 两组临床疗效比较：见表4。

表4 两组临床疗效比较

3 讨论

肝胆管结石LH后患者多伴胃肠功能障碍。肝胆围手术期长时间禁食，也不可避免地破坏肠黏膜屏障及其结构功能，产生腹胀、排气排便异常等症状[5]。ERAS通过术前健康教育、术前禁食禁饮、酌情留置引流管、术中低温、术后早期营养支持以及早期活动等管理措施，可减少不良反应，促进胃肠功能恢复[6]。肝胆管结石的病位在肝胆，肝主疏泄，肝之余气泄于胆，聚而成精，即是胆汁，胆的功能是贮藏及排泄胆汁，两者参与维持小肠内水谷精微的消化与吸收；而肝疏泄功能紊乱会影响胆汁的排泄。若情志不舒、久病不愈等可致肝疏泄不利，胆汁淤滞于内，不能排泄或排泄不畅，日久聚而凝结成石，影响胃肠功能[7]。肝胆湿热阻滞影响脾胃功能，胃失和降，脾失健运，水谷津液不归正化，变生内湿。中医学认为，六腑以通为用，以降为顺。LH创伤耗损机体元气、津液，以致脾胃升降功能发生紊乱，以致腑气不通，产生腹胀、腹痛等胃肠道功能障碍症状[8]。因此，对于肝胆管结石LH后胃肠道功能障碍患者，临证时除采取疏肝理气，更兼以健脾通腑之治法。所用扶脾调肝汤方中，以黄芪健脾益气；党参、白术、茯苓、薏苡仁、炙甘草相伍可补气健脾，以协助黄芪的健脾之力；白术、茯苓、薏苡仁相配，祛湿作用益著；血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故予当归养血活血，助黄芪、党参以补气养血；山药补脾养胃生津；麦芽能行气消食、健脾开胃；柴胡归肝胆经，能疏肝解郁，升发机体之阳气；白芍归肝脾经，起敛阴柔肝的作用，配以柴胡可补养肝血、条达肝气，且防柴胡的升散作用耗伤机体的阴血；枳实功效理气宽中、行滞消胀，配以柴胡，升降协调，有利于顺畅机体的气机；郁金作用为行气化瘀、解郁利胆；大黄能够泻热通腑、逐瘀通经，荡涤肠中湿热瘀结之毒；川芎活血行气；使以炙甘草健脾和中，且调和诸药。诸药合用，共同起到健脾益气、疏肝理气、通畅腑气之功效。本研究结果显示，扶脾调肝汤对ERAS基础上肝胆管结石LH后患者的胃肠道功能障碍改善效果良好，值得临床借鉴使用。