骨棕色瘤的影像表现特点

吕金纯，王永光，王旭荣，邱乾德

(1.乐清市人民医院，浙江 乐清 325600；2.温州市人民医院，浙江 温州 325000)

骨棕色瘤是因原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症引起的骨假瘤性病变，主要病理变化为破骨细胞活性增强、骨质溶解吸收、纤维组织增生、局部变性出血形成棕色囊状病灶[1]。骨棕色瘤临床较少见，且容易与骨转移瘤、骨髓瘤、骨巨细胞瘤等相混淆。为了早期、准确诊断骨棕色瘤，我们对2005年1月至2020年12月收集的16例骨棕色瘤患者的影像资料进行了回顾性研究，现报告如下。

1 临床资料

本组16例，均为在乐清市人民医院和温州市人民医院住院治疗的骨棕色瘤患者。男7例，女9例。年龄19～72岁，中位数48岁。病程4个月至13年，中位数30个月。所有患者均有全身多部位疼痛症状，其中合并尿路结石症5例、病理性骨折2例。血清钙含量3.2～4.5 mmol·L-1、血清磷含量0.5～1.2 mmol·L-1、血清碱性磷酸酶含量152～1038单位·L-1、血清甲状旁腺素含量170～1072 pg·mL-1。排除合并其他代谢性骨病者、病程不清楚者、有甲状旁腺肿瘤切除史者。均行X线、CT及MRI检查者4例，均行CT及MRI检查者5例，均行X线及CT检查者3例，仅行CT检查者4例。

2 方 法

2.1 影像检查X线检查采用Philips MX 800 mA X线机，焦片距为110 cm。CT检查采用Siemens Somatom Emotion 16层CT扫描仪或Toshiba Aquilion 16层CT扫描仪，主要扫描参数为管电压120 kV、管电流300～400 mAs、层厚3～5 mm、层距5 mm、矩阵256×256、视野300 mm×300 mm。MRI检查采用Siemens Avato 1.5 T超导MRI系统或GE Signal 1.5 T MRI系统，主要扫描参数为层厚5 mm、层距1 mm、矩阵256×256、视野240 mm×240 mm。

2.2 影像分析所有影像学资料均由2位影像专业副主任医师独立阅片，主要观察肿瘤部位、大小、骨质破坏等情况，两者意见不一致时经讨论后得到统一结论。

3 结 果

3.1 骨棕色瘤部位及大小肿瘤累及34块骨，其中颅骨2块、锁骨3块、肩胛骨2块、肋骨5块、胸椎2块、肱骨2块、掌骨4块、指骨5块、股骨4块、胫骨3块、腓骨2块。肿瘤直径≤3.0 cm者16块骨、3.1～5.0 cm者6块骨、5.1～7.0 cm者3块骨、≥7.1 cm 者9块骨。

3.2 骨棕色瘤影像表现

3.2.1X线表现 7例行X线检查，共累及17块骨。17块骨均有不同程度的骨质疏松。骨质呈囊状破坏[图1(1)]10块、膨胀性破坏3块、溶骨性破坏2块、混合性破坏2块。发生病理性骨折1块。骨皮质完整12块，骨皮质缺失或不完整5块。骨质破坏区内见骨嵴3块、见斑点状钙化5块，骨质破坏区边缘硬化2块。有骨膜反应4块。肿瘤周围软组织肿胀3块、软组织肿块2块。

3.2.2CT表现 16例行CT检查，共累及34块骨。34块骨均有不同程度的骨质疏松。骨质呈囊状破坏[图1(2)、图1(3)]12块、膨胀性破坏6块、溶骨性破坏5块、混合性破坏11块。发生病理性骨折2块。骨皮质完整19块，骨皮质缺失或不完整15块。骨质破坏区内见骨嵴8块、见斑点状钙化9块，骨质破坏区边缘硬化[图1(4)、图1(5)]4块。有骨膜反应5块。肿瘤周围软组织肿胀7块、软组织肿块5块。

3.2.3MRI表现 9例行MRI检查，共累及15块骨。T1WI呈均匀低信号5块，呈低、极低混杂信号[图1(6)]4块，呈低、高混杂信号4块，呈极低、高混杂信号2块。T2WI呈均匀高信号3块，呈高、极低混杂信号5块，呈低、极低混杂信号5块，呈等、高混杂信号2块。短时反转恢复序列呈不均匀高信号12块、均匀高信号3块。肿瘤相邻骨质水肿5块、相邻软组织水肿5块。

图1 骨棕色瘤影像学图片

3.3 甲状旁腺腺瘤影像表现CT平扫发现颈部和胸部占位性病变16例(均经病理学检查诊断为甲状旁腺腺瘤)，其中病灶位于甲状旁腺14例、上纵膈1例、主动脉弓旁1例。CT增强扫描发现病灶均呈均匀强化。MRI检查发现甲状旁腺结节3例，其T1WI呈均匀等信号、T2WI呈均匀高信号。

3.4 骨棕色瘤病理表现16例骨棕色瘤患者经病灶切除术或穿刺活检发现，病灶内均有大量纤维组织增生、含铁血黄素沉积、少量破骨细胞；其中病灶内出血7例，病理检查发现大量多核巨细胞和含铁血黄素吞噬细胞。

4 讨 论

甲状旁腺素的主要功能是调节钙的代谢、维持钙和磷的平衡，甲状旁腺功能亢进时可出现血钙水平增高、血磷水平降低等异常改变。引起甲状旁腺功能亢进的常见原因是甲状旁腺腺瘤，其中以单发腺瘤最为多见[2-3]。甲状旁腺功能亢进症引起的骨骼病理改变，首先是大量破骨细胞增殖和少量纤维组织增生，其次是骨髓水肿、血管增生、骨髓腔内出现肉芽组织和纤维组织，然后是纤维组织和肉芽组织继续增生致骨纤维化，接着是骨纤维化组织出血、液化和囊性变，最后形成骨棕色瘤。骨棕色瘤的瘤体切面呈棕色，由大小不等的囊腔组成，囊壁可见纤维组织、大量破骨细胞。骨棕色瘤的瘤体较小时，囊壁主要由纤维组织组成；瘤体增大后，囊内可有出血改变，可见大量多核巨细胞及含铁血黄素吞噬细胞[4]。原发性甲状旁腺功能亢进症可分为肾型、骨型、骨肾型3种，其中骨型主要以骨骼损害为主，可累及肌肉及神经，表现为骨关节疼痛，然而约1/3的骨型原发性甲状旁腺功能亢进症患者无明显临床症状[5]。文献报道[5-6]，1.7%～3%的甲状旁腺功能亢进症患者合并骨棕色瘤，以30～40岁患者居多，实验室检查可发现甲状旁腺激素水平增高、血钙及尿钙水平增高、血磷水平降低。

骨棕色瘤在X线片上可表现为类圆形或梭形囊状破坏，病灶大小不一，既可孤立存在、又可多病灶融合；而且病灶周围骨质有不同程度的骨质疏松，病情严重时可表现为病理性骨折[7-10]。与X线检查相比，CT检查对骨棕色瘤的敏感性更高，可以良好显示骨质早期病变[7]。骨棕色瘤在CT片上以单囊或多囊破坏为主，部分呈混合性、膨胀性或溶骨性破坏，病灶界限较清，部分病灶边缘硬化[11-14]；此外，还可见病灶周围骨皮质变薄或缺失[11]。Bai等[15]通过动物实验研究发现，原发性甲状旁腺功能亢进症兔模型的骨病CT表现可分为4期；0期骨密度无变化，Ⅰ期为可逆转的骨质疏松，Ⅱ期为不可逆转的骨质疏松，Ⅲ期为局灶性囊状破坏、骨皮质和髓质边界不清。MRI检查主要用于甲状旁腺腺瘤的诊断，MRI脂肪抑制成像技术对小病灶的检出率高于CT检查。原发性甲状旁腺功能亢进症引起的骨病在MRI上总体表现为不均匀混杂信号，在T1WI上表现为不均匀低信号、在T2WI上表现为不均匀高信号[16]。甲状旁腺腺瘤在T1WI上表现为均匀等信号、在T2WI 上表现为均匀轻度高信号[17-18]。

对于无明显临床症状的骨棕色瘤患者，在进行影像学检查时应注意与骨转移瘤、骨髓瘤、动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤等相鉴别。骨转移瘤的骨质虽然也呈囊状破坏，但其多有原发病灶，且破坏区边界不清、破坏骨质周围有软组织肿块。骨髓瘤多见于老年男性患者，骨髓腔呈多发鼠咬状或穿凿样破坏，破坏区边缘无硬化。动脉瘤样骨囊肿多见于20岁以下患者，多为单发病灶，病灶多位于干骺端，病灶内可见液—液平面，破坏骨质呈“吹气球”样改变。骨巨细胞瘤多表现为偏心性溶骨性破坏，病灶多位于长骨干骺端，无骨膜反应；此外，骨巨细胞瘤无全身性的骨质疏松及特征性骨吸收表现[19]。

本研究结果提示，骨棕色瘤多见于四肢管状骨，其在X线和CT片上多表现为不同程度的骨质疏松，骨质呈囊状破坏、膨胀性破坏、溶骨性破坏、混合性破坏，骨质破坏区内可见骨嵴或斑点状钙化，少数病例有骨膜反应及病理性骨折；其在MRI T1WI上主要表现为均匀低信号，在MRI T2WI上主要表现为高、极低混杂信号和低、极低混杂信号，短时反转恢复序列主要表现为不均匀高信号。