股密葆方治疗早中期非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证的临床研究

刘冠虹，吉万波，刘锦涛，姜宏

(南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

非创伤性股骨头坏死是一种渐进性疾病，股骨头塌陷是其主要病理进程；未经治疗的患者，3年塌陷率为75%，4年塌陷率可达80%，大部分患者在3年内最终需行全髋关节置换术[1-2]。目前我国非创伤性股骨头坏死的发生率较高，有效防治非创伤性股骨头坏死已成为一项重大的公共卫生挑战[3-4]。虽然目前的保髋治疗方法较多，但最佳的非手术疗法仍存在争议[5]。

吴门医派络病理论认为，非创伤性股骨头坏死多因瘀致痹、因虚致痹，以“瘀”“虚”为特点，络脉不通为其病理基础，日久则肝肾亏虚。在这一理论指导下，我们采用具有益肾活血通络功效的股密葆方治疗早中期非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证。为进一步明确其临床疗效，我们进行了此次研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2010年1月至2018年12月在南京中医药大学附属苏州市中医医院骨伤科就诊的非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证患者进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》[6]中的诊断标准。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②中医证候为肾虚血瘀证[7]；③年龄18～65岁；④国际骨微循环研究学会(association research circulation osseous，ARCO)分期[8]为Ⅰ期或Ⅱ期或ⅢA期；⑤同意参与本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准①试验期间仍需使用皮质类固醇类药物治疗者；②合并心脑血管、肝、肾和造血系统严重原发性疾病者；③精神病患者；④哺乳期、妊娠期或准备妊娠的女性。

2 方 法

2.1 治疗方法口服股密葆方，每日1剂，水煎服，早晚各1次，3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。药物组成包括黄芪30 g、丹参15 g、制何首乌10 g、肉苁蓉片10 g、补骨脂10 g、牛膝10 g、杜仲10 g、盐续断10 g、牡蛎30 g。患者所服中药均由南京中医药大学附属苏州市中医医院中药房提供。

2.2 疗效评价方法采用Harris髋关节评分标准[9]和欧洲五维健康量表(EuroQol-5 dimension，EQ-5D)[10]进行疗效评价。EQ-5D从行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁共5个维度进行评估，每个维度包含3个水平(没有任何困难、有些困难、极度困难)；根据目前国际上应用最广泛的英国时间权衡法(time trade off，TTO)积分换算表，计算EQ-5D指数。治疗及随访期间复查双侧髋关节正位、蛙位X线片，记录观察时间及患髋ARCO分期，以ARCO分期超过ⅢA期为塌陷标准，作为观察终点进行生存分析。

2.3 数据统计方法采用SPSS22.0软件进行数据统计分析。患者治疗前及治疗开始后2年时的Harris髋关节评分和EQ-5D指数的组间比较均采用t检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 一般情况共纳入57例患者(61髋)，男33例、女24例；年龄28～63岁，中位数41岁；ARCOⅠ期7髋、Ⅱ期41髋、ⅢA期13髋。

3.2 股骨头塌陷情况所有患者均观察随访至治疗开始后2年以上(治疗开始后25～76个月，中位数43个月)。至观察结束时，共有13髋发生塌陷(进展至ⅢA期以上)，其中Ⅱ期8髋(19.51%)、ⅢA期5髋(38.46%)。股骨头生存时间(64.51±3.61)个月，中位生存时间66个月(图1)。

图1 57例非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证患者股骨头生存曲线

3.3 Harris髋关节评分和EQ-5D指数治疗开始后2年时，患者的Harris髋关节评分总分及其中的疼痛评分、关节功能评分、关节活动度评分均较治疗前提高，关节畸形评分与治疗前的差异无统计学意义；EQ-5D指数也较治疗前提高(表1)。

表1 非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证患者治疗前后的Harris髋关节评分和EQ-5D指数

4 讨 论

Mont等[11]在研究股骨头坏死自然进展的文献中指出，塌陷率为49%，平均塌陷时间49个月(2～143个月)。本组股骨头塌陷时间(64.51±3.61)个月，可见股密葆方可延缓坏死股骨头塌陷。本组患者治疗开始后2年的Harris髋关节评分总分及其中的疼痛评分、关节功能评分、关节活动度评分均较治疗前提高，提示股密葆方治疗早中期非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证，在缓解关节疼痛、改善关节功能方面疗效确切。由于Harris髋关节评分仅针对髋关节进行评价，本研究增加了EQ-5D指数，用以评价患者的生存质量。结果表明，治疗开始后2年时患者的EQ-5D指数较治疗前提高。另外，我们在观察中发现，尽管患者髋关节功能恢复良好，但仅有少部分患者恢复先前工作，多数患者未继续工作或选择从事轻微体力劳动的工作。这可能与康复宣教工作欠缺有关。

《素问·痹论》曰：“痹在于脉则血凝而不流。”脉络充盈通畅是气血充盈流注，濡养脏腑四肢的前提；络脉瘀阻则发为痹。《医林改错》中有“痛久必有瘀血”的记载，并首立“痹有瘀血说”。《临证指南医案》中也有“初病在经，久病入络”“初为气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络”等论述。络脉主“行气血而营阴阳”，是气血运行的通路。只有络脉通畅，气血才能如水流般灌溉脏腑，滋养脏腑百骸。痹久入络，日久则耗损正气，以致气虚血行无力、津亏不运或阳气衰微失于温煦，使络脉阻滞为痹。因此，我们认为在非创伤性股骨头坏死的发生、发展过程中，虚与瘀并存，在治疗上应通补兼施。股密葆方中黄芪长于补气生血，丹参长于活血生新、祛瘀通络，制何首乌、肉苁蓉、补骨脂、牛膝、杜仲、续断能补肝肾强筋骨，煅牡蛎兼具补肾纳气、安神定志之效，诸药合用，共奏活血通络、滋补肝肾、强壮筋骨之功。

我们前期的研究表明，股密葆方可改善脂代谢，促进血管内皮生长因子的表达；促进成骨细胞生成，抑制破骨细胞活性；改善坏死股骨头的空间结构，增加松质骨弹性模量、极限应力值，增强股骨头生物力学性能；其含药血清可通过上调Wnt/β-catenin信号通路，发挥逆转高浓度地塞米松对成骨细胞增殖分化的抑制作用[12-15]。

本研究的结果显示，采用股密葆方治疗早中期非创伤性股骨头坏死肾虚血瘀证，可有效缓解髋关节疼痛、改善髋关节功能，提高患者生活质量，延缓股骨头塌陷。