基于德尔菲和优序图法构建中医医院新入职护士培训效果评价体系

唐 慧 陈 宏 肖志平 梁俊峰 靳冬旭 黄晓慧 王智博

（1.郑州卫生健康职业学院成教处，河南 郑州 450100；2.齐齐哈尔市第一医院院长办公室，黑龙江 齐齐哈尔 161005；3.广州市番禺区中医院科教科，广东 广州 511400；4.黑龙江中医药大学临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150036）

为提高中医医院护士护理服务能力和水平，2018 年5 月国家中医药管理局发布了《中医医院新入职护士培训大纲（试行）》（以下简称《大纲》）[1]，新护士将接受为期24个月的规范化的基础培训和专科培训。此前，全国大多数医院已自主探索出适用于自身的新护士培训体系，但各医院的培训经验和实际情况的不同也致使考核方式方法和考核模式多样化。因此建立一套兼具规范化和灵活性的量化考核评价指标体系是实现培训效果、培训质量的可评、可比的必要条件。目前，西医院校出身的护士仍是各级中医医院的主力军，而中医护理的理论、方法与现代护理的理念、思维既相互契合，也有其独特之处。本研究以胜任力经典理论-冰山模型为框架[2]，以期探索出多层次的、操作性强且广泛适用的评价体系。

1 资料与方法

1.1 成立项目研究小组 研究小组共有7 名成员，包括2 名护理管理专家，1 名护理教育专家，2 名中医临床护理人员，2 名硕士研究生。护理管理专家负责项目的主持、设计，协调函询专家，护理教育专家负责对项目的实施过程进行指导和进度把控，临床护理人员负责向专家咨询并协同研究生编制初步的评价体系量表，研究生则负责采用德尔菲法向函询专家发送问卷，并整理汇总函询结果，对数据资料进行统计分析。

1.2 文献检索 以中文关键词“中医院”“新护士”“规范化培训”“冰山模型”“胜任力”“优序图”“评价体系”，英文关键词“Chinese medicine hospital”“New registered nurse”“Orientation”“Iceberg model”“Competence”“Evluation system”“Precedence chart”在中国知网、万方数据库、维普期刊、PubMed、Medline 等数据库检索1990 年1 月—2019 年5月与护士规范化培训效果评价有关的文献资料。

1.3 初步构建新护士规范化培训效果评价体系 MC Clelland 认为胜任力是可以将“好的”员工和“差的”员工区分开来的几种特质，包括知识、技能、自我认知、社会角色、人格特质和动机或/ 需要，由此衍生出的“冰山模型”将员工个人胜任力划分为外显的“水上冰山”和隐藏的“水下冰山”，其中知识和技能是工作之基本，最容易被观察，也最容易通过培训去获得和改变；而自我认知、社会角色、人格特质和动机或需要，则是相对深层次的，是不可见的“水下冰山”，也较难在短时间内改变，但这些要素却深刻影响着个人的行为和工作表现[3，4]。

本研究以《大纲》要求为基础，以“冰山模型”为理论框架，通过对相关文献中涉及新护士规范化培训效果评价的指标进行收集、分析和筛选，初步构建了包括理论知识、临床实践能力、个人特质3 个一级指标，及下设的13 个二级指标及细分的35 个三级指标的评价体系。

1.4 Delphi法

1.4.1 选择函询专家 根据研究方向，函询专家的入选标准为：（1）从事中医护理、护理管理、护理教育专业；（2）具有10 年以上工作经验并对护理服务质量有一定的研究；（3）学历为本科或以上，或职称为中级或以上且具备20 年以上工作经验；（4）具有参与本研究的积极性。排除标准：（1）调查表填写不完整或敷衍填写；（2）未在规定时间内完成且沟通不积极者。

1.4.2 函询的实施过程 函询表一般包括填写说明、专家基本情况、专家权威程度评估、正文4 个部分[5]。将函询问卷以邮件形式发给每位专家，专家之间不发生横向联系，只与调查者交流。专家的权威程度（C r）一般由3 个因素决定，专家本身的学术造诣（q 1）、对指标进行判断的依据（q 2），以及对研究问题的熟悉程度（q 3）。计算公式如下：C r ＝（q 1+q 2+q 3）/3〔1〕。一般C r ≥0.7 即说明专家在相关领域的权威性较高[6]。

学术水平权值（q 1）是以专家的技术职称为依据制定的。一般认为专家的职称越高，相应的学术水平就越高，意见就越有价值[7]。将专家学术水平权值量化：博士生导师-1.0、硕士生导师-0.9、其他高职-0.7、副高职-0.5、其他-0.3；判断依据对专家判断的影响程度分为大、中、小3 级，专家对所函询内容的判断依据（q 2）分为理论分析、实践经验、参考文献、直观感觉（见表1）。专家对指标的熟悉程度（q 3）分为5 个等级为非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉[8]，依次赋值为1.0、0.8、0.5、0.2、0。

表1 专家指标判断依据量化表

正文中各备选指标按照Likert-5 点量表将其重要程度赋值：非常重要（5 分）、比较重要（4 分）、一般重要（3分）、不重要（2 分）、非常不重要（1 分）。

在第1 轮函询后，计算专家积极性与协调程度，若问卷回收率＞70%，表示专家参与本次调查的积极性高。专家协调程度通过Kendall 协调系数（W）反映，协调系数值范围为0～1，值越大，说明专家对指标意见的协调度越高[9]。

在此过程中，运用“界值法”逐个指标进行检验，即根据每项指标的评分计算满分频率、均数及变异系数。公式为：满分频率和均数的界值=均数-标准差〔2〕变异系数界值=均数+标准差〔3〕依据式〔2〕结果，满分频率和均数得分高于界值的指标入选；依据式〔3〕结果，变异系数得分低于界值的指标入选。对3 个衡量尺度均不符合要求的指标予以剔除。为防止删除重要指标，对于有1 个或2 个尺度不合要求的指标，根据全面性、可行性、科学性的原则，充分征求专家意见后再进行取舍。

最后，结合专家提出的修改建议，对指标进行调整，并将修改后的问卷再次发给专家进行第2 次函询。直至所有专家意见趋于一致，形成最终的评价指标体系。

1.5 优序图法 在进行第2 轮函询时，增加对指标权重的判断，要求专家们分别用百分制法和优序图法确定一级及二、三级权重。假设n 为比较的指标数目，那么优序图就相当于有n×n 个空格的表格[10]。横标目和纵标目分别为各项指标，将横标目中的指标与纵标目中的指标逐一进行两两比较，位于对角线上的格子表示同等重要，无需进行比较，研究者只需将位于对角线两侧的格子中填写其认为相对重要的指标代码。其中相对重要代码为1，相对不重要代码为0，同等重要为0.5[11]。

为保证互补的2 个指标之和为1，要求作答者将图中的空格全部填满，即同一对指标需要重复比较2 次。权重W 就等于各个指标出现的频次数除以所有指标比较的总频次数。

1.6 统计学方法 采用Excel 2017 同SPSS 19.0 软件进行数据双录入、处理及统计分析。专家年龄、学历、工作年限等计数资料采用频数、率表示；专家协调系数采用非参数多个相关样本差异性检验方法，检验水准α=0.05；采用优序图法确定指标权重。

2 结果

2.1 专家积极性 研究初步纳入20 位专家，分别来自黑龙江省、北京市、河南省及广东省的中医院、中西医结合医院、中医学院及护理职业学院，从事中医护理、护理管理和护理专业教育多年，平均年龄为（45.7±6.64）岁。其中本科及以上学历的专家占95%，高级职称的专家占90%，所有专家的工作年限均在11 年以上，年限在26 年以上的占65%。

第1 轮中，排除填写不合格的问卷后，回收有效率为95%，有12 位专家提出了17 条建议。第2 轮回收有效率为100%，有3 位专家提出了5 条建议。提出建议的专家明显减少，意见趋于一致。从2 轮中的专家应答情况可以得出，专家参与研究的积极性很高。

2.2 专家权威程度 据式〔1〕求得，两轮C r 分别为：0.745、0.769。C r ≥0.70，本次咨询的专家在整体上权威度符合标准。

2.3 专家意见协调程度 第一轮函询中各级指标的协调系数为0.395～0.588。一级指标的协调性较好，但专家在二、三级某些指标的重要性判断上分歧较大。根据式〔2〕、式〔3〕求出均数、满分频率及变异系数的界值，按照界值法剔除不符合要求的指标，并结合专家意见修改指标后只对第二、三级指标进行第二轮函询，最终各级指标协调系数为0.410～0.588，说明专家分歧减小，协调程度提高。

2.4 培训效果评价指标体系的确立 经过两轮专家函询后，最终确立由3 个一级指标、12 个二级指标、31 个三级指标的中医医院新入职护士培训效果评价指标体系，指标权重计算结果见表2。

表2 新护士规范化培训效果评价指标体系（部分）(%)

3 讨论

3.1 研究方法选择的科学性和可行性“冰山模型”是评判岗位胜任力的经典模型，有研究表明量化指标的针对性长期强化培训可以提高鉴别性素质[12]，因此本文在研究中着重于可塑性居中的水下浅层部分，即社会角色和自我认知部分，并试图挖掘水下深层部分，个人特质和动机，以多层次、更加立体地评估新护士培训后的综合素质。

按照德尔菲法的要求，专家数量一般选择15～30名，就可以获得比较准确的结果。本研究从函询专家数量保证在17 名以上，有多年中医护理带教经验的护士、护士长、多年管理经验的护理部主任、也有护理教育领域的专家，在中医护理教学和护理质量方面均有一定研究，专家的代表性较好。同时专家的积极性，权威程度及意见协调程度均符合标准。

在确定指标权重方法的选择上，百分制法在指标数目较少（≤5）时，两两比较的结果较优序图法更为精确[13]。而优序图法在指标数目较多时，与同类计算权重的方法，层次分析法（AHP）相比，优势较为明显[14]，因为优序图法无需建立层次分析模型和进行一致性检验，当指标数目较多时，构造的判断矩阵往往不能达到一致性要求，此时要求使用者具备一定的高等数学、运筹学等相关知识进行优化调整[15]，对于多数研究者而言，难度较大，而优序图法只需进行两两比较，操作简单，容易被各行业研究者掌握和使用。

3.2 指标选择的可靠性和严谨性 按照“界值法”要求，将3 个衡量尺度均不满足的指标剔除。结合专家意见对部分指标进行调整，如删除三级指标“尊重患者隐私”，增加突出情志护理的指标“从患者角度理解其传递出的各种信息，陪伴并适度回应”，这种表述与中医传统文化的精髓“移情”相对应[16]；删除“具备基本科研能力，能参与科研项目或课题的申报与实施”，调整为“可以使用常用的文献检索工具，具备一定的循证思维”。对于不能同时满足3 个衡量尺度的指标，再次和专家沟通后，一些指标被保留并加以修改完善，“保持积极的心态和工作热情”调整为“具备一定抗压能力和胜任岗位的信心”；一些与培训目标不匹配的则剔除，如“强化护理管理理念”。其他修改内容则集中在程度词的设置，如“掌握”“熟悉”“独立完成”等对于规培护士而言要求是否过高或过低。

3.3 研究结果适用的广泛性 依照优序图法的计算结果来看，“3 职业人格”权重为29.52%，说明人格是衡量岗位胜任能力的重要指标，这与胜任力理论架构相契合。与其对应的三级指标抗压能力和情绪管理能力也比较符合当下的医疗环境，特别是医疗暴力事件、公共卫生事件爆发时对年轻护士的身心承受能力的考验，2 个指标综合权重2.68%、2.40%，虽相对较小，但确为胜任工作之必需，主要考虑到心理素质与工作经验的相关性，年轻护士需要历经一个成长过程。另外，人文关怀相关指标组合权重较高，这与培训目标、与近年来加强医学生人文素养[17]，增进医患互信的现实要求是一致的。由于此培训《大纲》适用于三级中医医院，其他中医医疗机构和综合医院中医科参照执行，结合中医院新护士的学历、中西医专业构成比例和培训的主要任务目标[18]，评估指标的设置除了要紧扣中医护理特点[19]，还要综合考虑全国中医医院临床护理平均水平，在诸多的异质条件限制中实现同质化的培训目标，使各级各类中医院可根据地区和自身发展情况进行灵活调整。