产科急危重症MDRRT学习模式在护理教学中的应用

杨佳 曹丹凤 刘宗花 张国翔

国家颁布“全面二孩”政策，孕妇数目激增，高龄、二胎等高危因素增多，急危重孕产妇并发症增多，严重威胁母子的健康和分娩结局[1-2]。产科危重症患者病情变化快、状况较紧急，严重影响母胎健康，这就要求护理人员具备早期识别危重症患者的病情变化，快速应用产科专科技能及应急、判断及处理能力，并联合多学科对患者进行救治和护理，是降低产科危重症患者死亡率的重要措施。随着护理教学的不断发展和规范，临床教学对护生的要求不断提高要求的不断提高,护生单纯的掌握科室疾病护理常规及操作技能已经远远不能满足现临床工作的需要。目前多学科快速反应（MDRRT：multidisciplinary treatment，MDT；rapid respond team，RRT）教学模式在我国教学中的应用较少，且教学培训模式尚不成熟。因此，本研究拟采用现场模拟演练的形式进行教学，对于危重症的孕妇，如前置胎盘、胎盘植入、重度子痫前期、羊水栓塞等疾病的救治、护理中应用MDRRT教学模式。针对不同疾病设计不同还原场景，在情景模拟中还原危重症救治护理过程及多学科合作过程，提高护生的应急反应能力及多学科协作能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2020年1月在三级甲等综合医院产科实习的120名本科护理专业学生作为本研究对象，实习生主要来自滨州医学院、山东第一医科大学第一附属医院、潍坊医学院及济宁医学院的全日制本科生。随机分为对照组（n=60）和观察组（n=60），对照组采用传统的教学模式，观察组采用MDRRT教学模式，评价两组教学模式的应用效果。对照组护生，男5名，女55名，年龄20～24岁，平均（21.15±1.04）岁；观察组护生，男7名，女53名，年龄18～23岁，平均（20.21±1.28）岁，两组性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

教学模式法实施传统教学方法。护生入科后的第一周：在带教老师的带领下进行科室环境的熟悉和主要疾病的学习；第二周：将每位护生分配到科室护理人员的组下，每位护士带领1名护生，实施一对一带教，主要学习任务是在老师在带领下熟悉临床工作，掌握科室常见疾病的治疗和护理；第三周：在老师的指导下，由护生自己负责一位患者，作为该患者的责任护士且参与患者的入院到出院的所有的治疗和护理工作，在临床护理工作中发现不足，不断的完善自己，提高自的工作胜任力；第四周：在老师的带教和指导下，参与急危重症患者的救治和护理。在抢救和护理过程中不断锻炼自己的快速反应能力和紧急救助协作能力，书写急危重症患者抢救心得；第五～六周：由护生针对在前四周的理论学习、临床实践及急危重症患者的抢救中发现的问题进行总结和归纳，充分检索和查阅文献，参考最新的临床指南，对科室常见的急危重症患者的评估、救治和护理提出策略。第七周：进入科室实习的关键一周——考核周：进行理论和操作的考核。

1.2.2 观察组（MDRRT组）

在对照组教学模式的基础上实施：前四周的教学方法同对照组。第五周：进入临床实习的最关键的一周，由护生针对在前四周的理论学习、临床实践及急危重症患者的抢救中发现的问题进行总结和归纳，充分检索和查阅文献，参考最新的临床指南，对科室常见的急危重症患者的评估、救治和护理提出策略。第六周：护生根据前期的学习、临床实践和科研调查，制定产科急危重症患者的评估、救治和护理流程，主要包括重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、产后出血、胎盘滞留。由带教老师和护士长进行指导后设计还原现场进行情景模拟，并针对病历制定相关角色。第七周：进入科室实习的关键一周——考核周。

（1）还原现场进行情景模拟。带教老师将护生们设计好的急危重症患者的脚本展示在屏幕上，每位护生根据指定好的角色进行情景模拟。使用标准化的交流工具现况-背景-评估-建议（situation-backgroundassessment-recommendation，SBAR）进行[3]，现场护患通过交流进行病情的护理评估，组员间进行病情讨论，提出主要的护理诊断、护理措施及可能出现的病情变化和预期结果，组员们根据自己的角色任务进行一系列危重患者的抢救和护理。

（2）讨论。每场模拟抢救结束后护生在指导老师的带领下对这次考核展开讨论进行自我评价，针对对在抢救过程中遇到的护患沟通问题、急救专业问题急组员之间协作方面存在的不足进行深入剖析，最后由指导老师对整体团队协作能力及综合救护能力演练进行综合评价。

（3）持续改进。护生对演练MDRRT过程中所遇到的问题通过翻阅教材、搜所文库及查阅指南、文献等进行相关知识的学习，熟悉掌握相关疾病的急救护理特点，并结合情景演练存在的不足进行持续改进。

（4）总结。针对演练过程中存在的问题进行问题解答和临床指导，并提炼、梳理专业知识，形成系统化的抢救护理思维，提升护生的临床救护能力团队协作。

1.3 评价方法

1.3.1 Mini-CEX评分

由带教老师在培训后分别对两组护生进行Mini-CEX（mini clinical evaluation exercise，迷你临床评估练习）评估并评分。使用改良版Mini-CEX量表[4]，此量表包含护理问诊、护理查体、护理计划、护理技能、健康教育、组织效能和人文关怀，共7个一级条目和40个参考指标。该量表的Cronbach's系数为0.874，分半信度为0.749～0.813，具有良好的信度和效度。

1.3.2 问卷调查

采用问卷调查，由学生进行满意度评价，了解MDRRT教学法对学习提升程度，应急反应能力、急救护理能力、团队协作能力、沟通交流能力、临床胜任力五个方面的内容。

1.4 统计学方法

本研究数据统计采用软件SPSS 22.0处理，数据中的计量资料采用（）进行描述性分析；使用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Mini-CEX评分

观察组Mini-CEX评分表中护理问诊（t=3.70，P=0.00＜0.05）、护理查体（t=7.87，P=0.00＜0.05）、护理计划（t=6.77，P=0.00＜0.05）、护理技能（t=6.45，P＜0.05）、健康教育（t=3.09，P=0.00＜0.05）、组织效能（t=8.59，P=0.00＜0.05）和人文关怀（t=12.72，P=0.00＜0.05）上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组间整体表现的比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究组和对照组护生出科时Mini-CEX评分差异（分，）

表1 研究组和对照组护生出科时Mini-CEX评分差异（分，）

2.2 问卷调查

对MDRRT教学学生认可度100%；均认可该教学法能够提升对知识的理解和应用能力；能够提升分析问题和解决问题的能力；能够提高护患沟通、医医沟通及护护沟通能力；对学习提升程度进行量化评分，结果显示该教学法与传统教学法相比，应急反应能力、急救护理能力、团队协作能力、沟通交流能力、临床胜任力差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 观察组和对照组护生出科时教学满意度评分差异（分，）

表2 观察组和对照组护生出科时教学满意度评分差异（分，）

2.3 满意度评分

两组护生对带教老师满意度评分比较观察组护生对带教老师满意度评分为（92.76±3.24）分，对照组护生对带教老师满意度评分为（83.62±5.63）分。观察组护生对带教老师满意度评分高于对照组（t=10.90，P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组护生出科时教学满意度评分差异（分，）

表3 观察组和对照组护生出科时教学满意度评分差异（分，）

3 讨论

MDT模式根据实际病例资料，多学科医护人员共同参与讨论疾病的救治与护理，从不同专业视角对急危重症患者的诊断、治疗及护理提出专业性的建议，通过对专业性的建议进行综合的汇总和评价，最终得出该患者最有效的治疗和护理方案[5]。MDT模式促进临床医护人员在前沿临床指南指导下，可针对患者的病情制定最佳的治疗护理方案，在提高急危重症患者的救治率的同时，增强了护生对疾病的掌握，促进了不同科室间的交流与合作[6]。此外，在交流碰撞中有利于发现新的研究课题，促进临床工作的发展。护生们在MDT模式的引领下，接触临床上较为典型的案例，在老师的指导下进行临床指南资料的收集，了解妇产科常见急危重症患者的救治与护理[7]。组间开展典型案例的讨论，进一步加强对疾病基础知识的认识和掌握。MDT模式作为新型的教学方式，为培养护生提供了新的思路，具有较广的应用前景。

急危重孕产妇管理与救治工作进一步加重，改善分娩结局，提高产妇医疗护理质量面临新的挑战[8]。产科疾病具有突变、多变、易变的特点，现有的临床设备和技术不能满足目前的现状，需要多学科共同参与紧急救治和护理，形成有效的预警模型和抢救模式路径，使急危重孕产妇在最佳时间内得到有效的救治和护理，提高急危重孕产妇孕救治率和生存质量，RRT能够快速识别病情变化并做出正确的处理，所以建立产科快速反应团队救治重症孕产妇势在必行[9-10]。

在众多的医疗科室中产科作为高风险的科室，潜在诸多影响孕产妇安全的危险因素，如重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、产后出血、胎盘滞留等危险因素可随时发生，风云突变，若在最佳抢救时间内不能得到有效的救治，易错过抢救时机危急母婴生命安全事件的发生。孕产妇的病情瞬息万变且易反复发作[11]。所以，在孕产妇发病初期护理人员就应早期识别病情变化尽早给予干预、治疗和有效的护理，而不是孕产妇病情恶化后建立快速反应团队对其进行紧急救治和护理。目前，随着患者病情的变化和教学模式的不断发展，当前的护理教学模式已无法满足护生及临床护理发展的需求，以患者为中心构建的多学科联合诊疗是医学模式发展的必然趋势[12]。

Mini-CEX评分作为一项带教老师评估医学生在实习或规培过程中临床表现的有效工具，在临床教学培训的评价中易于执行[13-14]。目前广泛用于临床教学和实习培训中，以评价医学生的临床技能和工作能力。MDRR教学模式不仅提升了医学生临床综合能力，又积累了丰富的临床知识及经验。本研究结果发现观察组（MDRRT组）观察组，观察组评分表中所包含的护理问诊、护理查体、护理计划、护理技能、健康教育、组织效能和人文关怀七个维度均高于对照组，观察组护生可根据典型案例进行组间探讨，作为教学的主体充分发挥主管能动性，促进护生进行临床资料的收集、分析、归纳和总结，提高了护生查阅资料和检索文献的能力。

本研究实施MDRRT教学模式，根据妇产科常见急危重案例还原现场，每位护生根据指定好的角色进行情景模拟。现场护患通过交流进行病情的护理评估，组员间进行病情讨论，提出主要的护理诊断、护理措施及可能出现的病情变化和预期结果，组员们根据自己的角色任务进行一系列危重患者的抢救和护理。研究结果表明MDRRT教学模式与传统教学法相比，可培养护生的应急反应能力、急救护理能力、团队协作能力、沟通交流能力、临床胜任力。这与国内研究结果一致[15]。此外，通过采用问卷调查的形式对带教老师进行满意度评价，结果示观察组护生对带教老师满意度高于对照组，MDRRT教学模式在临床教学中深得护生的认可，护生认为其可提高对知识的理解和应用，并培养其发现、分析和解决问题的能力。

综上所述，现代临床教学更倾向于培养学生的个体化和主观能动性。传统的教学模式限制了学生自身能力的发展，而MDRRT教学模式在一定程度上培养了护生的科研思维和医学素养，提高护生临床救护能力。MDRRT教学模式可以作为一种有效、及时、规范的临床医学教学模式，是医学模式发展的必然趋势。