依托行为理论构建医学生临床带教模式

刘桂凌 李丹丹 王雪荣 黎淮 徐璐

医学是一门实践性很强的学科，医学生的教育培养分为学校的基础理论知识的教学和学校教育后的临床实践教学两个阶段。其中，理论基础知识教学之上的临床实践教学是医学教育的重点和难点，因为这不仅涉及到理论知识和实践能力的融合、应用，更涉及到职业道德、人文关怀等非医疗因素的教育。医学生的临床实践的学习阶段是医学生成长的关键时期，如何提高医学实习生的临床实践教学质量，是关系到人才培养、医院发展和医患关系和谐的大事。目前对医学实习生的临床实践教学存在着教学管理措施难实施、实践带教老师积极性不高、实习生学习效果不理想的现实，需要在改进带教方法、创新带教模式、激发内在动力和细化管理措施等方面进行多维度的尝试和探索。现阶段关于医学实习生的临床实践教学的探索研究大多集中在具体临床带教方法上，强调临床实践技能的强化输入以及理论和实践结合的具体措施，较少考虑到激发内在学习动力的重要性和可能性，较少兼顾到医学生的情绪和心理问题，忽视了医学实习生内在的自身因素对实践学习效果的影响，是导致医学生临床实践教学效果欠佳的重要因素之一。理性情绪-行为疗法理论（rational emotive behavior therapy，REBT）是美国临床心理学家阿尔波特·埃里斯在20世纪中期正式创立的。这种方法旨在通过纯理性分析和逻辑思辨的途径，以正确认识事物为出发点，改变个体的非理性观念，激发个体内在的积极因素，以帮助个体解决情绪和行为上的问题[1-2]。目前该疗法已广泛应用于临床治疗领域[3-5]，但较少在实习学生尤其是医学实习生的临床实践教学领域应用。本文以初次进入临床实习阶段的医学生为研究对象，探究“理性情绪-行为疗法”在医学生的临床实践教学过程中的应用，为提高医学实习生的临床实践教学效果寻找有效可行的新模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月30日—2019年5月31日在安徽医科大学第二附属医院肾脏内科初次进入临床实习的所有医学生作为初筛研究对象，入选标准为：（1）实习期间遵守大学及医院制定的有关实习规范和制度，包括《实习生手册》《实习生临床实习管理规范》等；（2）自愿参加该项研究并签署知情同意书。排除标准为：因各种原因没有在科室完成临床实习或拒绝参加该项研究的医学实习生。125名医学生中有1名因个人原因提前结束了实习，21名因多次请假次数过及最终没完成调查问卷导致研究资料不全，最终未被纳入分析。最终完成实习内容并完成全部问卷调查的医学实习生103名，占研究其间来肾脏内科实习总人数的82.4%（103/125），其中临床“5+3”一体化临床专业实习生31名，5年制临床本科实习生56名，影像学专业9名，病理学专业3名，卫生管理专业2名，社会医学专业2名。

本研究最终共纳入医学实习生103名，其中对照组49名，观察组54名。两组的实习生在性别、年龄及医学专业系别等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组实习生一般资料比较

1.2 研究方法

将所有来肾脏内科初次进入临床实习的医学实习生按照入科实习的时间分批交叉的原则进行分组，如研究开始的“第1、3、5、7、9……批”入科的实习生被分在“对照组”，“第2、4、6、8、10……批”入科的实习生被分在“观察组”。所有入科实习的医学实习生入科之初均先在医院教学管理部组织的短期岗前培训课程班上接受岗前培训和即将实践学习的科室接受规范化的入科教育。

对照组：实习生按照常规方法进行带教，即临床实践带教老师按照医院教学管理部门要求的实习生带教内容和实践规范进行带教，带教主要内容包括基础理论知识的应用、医患沟通技巧、临床诊疗思路等，带教的主要形式有教学查房、临床病例讨论及小讲座等，整个带教过程以教师为主导、遵照带教手册安排进行教学而学生被动学习。

观察组：实习生则由专门接受过“理性情绪行为疗法”理论培训的带教老师遵照“依托理性情绪-行为疗法理论”，引导实习生理性看待临床实践学习、理性了解自我学习需求、理性看待理论知识和实践结合的难易度、理性对待患者和疾病的关系疾病等，促使医学实习生积极主动参与所在科室的上述各项与医疗有关的临床实践活动，激发医学实习生临床学习的内在兴趣，直至完成实习过程。具体方法如下：（1）科室安排受过“理性情绪行为疗法”理论知识培训的老师带教。临床实践带教老师首先要接受过专门的“理性情绪-行为疗法”的理论培训，不仅要具备很强的临床实践能力，还具备医学生心理学知识，教师自己深刻理解并主动认可正面情绪能激发良性行为的理论，帮助学生了解和理解“理性情绪-行为疗法”的概念、意义及实施办法，懂得不良情绪对工作的负面影响，学会提高实习生对临床实践学习的重要性和必要性的认识的具体方法，鼓励实习生消除紧张心理，放松心态，激励实习生学会主动在临床实践中运用基本理论知识解决相应问题，以良性情绪积极主动的投入临床实践学习中。（2）以“良性情绪引导良性行为”，激励实习生参与临床工作的多方面。带教老师以临床事例为引导，带动实习生的良性情绪，激发出实习生内在的正能量。带教老师始终引导、暗示或提示实习生把自己当做是科室成员，勇于承担临床实践工作。实习生在实践带教老师的带领下除参加常规实践学习活动外，还参加科室的日常工作（这些工作在常规带教下是不作硬性要求的），如与患者及家属的病情和心理沟通、整理出院病历，在老师带领下参加临床技能操作或手术、独立晨交班等。同时，教学查房、小讲座，病例讨论等理论学习由往日的教师讲解学生听课变身为引导学生独立查找文献、构建科学的临床思维，激励学生主动分享学习心得、教师适当指导，从而最终真正激发医学实习生内在的学习动力和临床实践能力。

1.3 评价方法

两组实习生在实习结束后均进行考核。考核包括“理论考试”和“临床技能考核”及填写调查问卷。问卷包括“实习生对带教科室满意度调查表”和“科室对实习生满意度调查表”。

1.4 统计学方法

2 结果

从两组的考核结果及双评（实习生与带教老师互评）结果看，观察组（“理性情绪-行为疗法”应用组）的临床实践教学效果与对照组（常规带教组）相比差异有统计学意义（P＜0.05），前者的临床技能操作成绩及双评结果均优于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生带教效果比较[M（M25，M27）]

3 讨论

临床医学实习生培养目标是培养掌握基本的医学基础理论、基本知识和基本技能，具有基本的临床实践能力的复合型医学后备人才。教育管理者和临床实践带教老师一直在不断探索提高临床实践教学质量的方法。有研究已经表明，医学实习生普遍存在心理状况差和职业倦怠现象，究其原因，既有社会和医疗大环境的外在影响，也有医学实习生对自身能力和临床实践学习复杂性的认识偏差。从科学角度分析，如何激发医学实习生对自身能力和临床实践学习复杂性关系的正确认识理应是提高临床实践教学效果的有效途径。本研究正是基于“理性对待个体、激发良性情绪”的思想，将“理性情绪-行为疗法”这一已在其他领域较为广泛应用的心理学方法引入到医学实习生的临床实践教学过程中，并用一定的方法观察评价临床实践教学效果。本文研究结果发现，“理性情绪-行为疗法”激发了医学实习生的内在良性情绪和学习积极性，改善了临床实践的教学效果和双向评价的满意度，最终促进了医学理论知识和临床实践能力的有机结合，提高了医学实习生的临床学习效果。

医学生的临床实习阶段是理论和临床结合的重要阶段，是由学生变成医生的过渡桥梁阶段，临床实践教学的质量也将直接决定着医学生毕业后能否成为合格的临床医疗人才。为高临床医学专业实习生的临床实践能力及综合素质，需建立完善的临床医学实习生临床实践能力培养体系及临床医学实习生人文素养培养体系。包括制定并完善相关临床教学制度，严格规范教学查房、病例讨论等临床教学活动。制定临床技能操作统一质量标准，建立完善的临床能力考核体系，严格执行出科考核制度，规范开展考核行为。另外，设立医学心理、伦理、医患沟通等方面课程，提高临床医学实习生的人文素养水平。注重在整个医学教育中贯穿人文教育思想，努力使医学科学教育与人文教育融为有机一体。开展人文素养教育活动，培养医学生具有良好的道德品质、心理素质、人文知识、沟通能力，使临床医学专业硕士研究生具备高超的诊疗技术的同时，更具有高尚的医德，仁心与仁术并重，成为“仁心仁术”的医者后备军。

为了做好理论联系实际的教学工作，教育工作者和临床实践教学老师不断探索带教方法。如现阶段常用的PBL教学法[6-8]、CBL教学法[9-11]、互补式教学法[12]、以“状况-背景-评估-建议”模式为代表的沟通式教学法[13]、幕课和微视频结合标准化教学的临床带教法[14]等的应用，虽然取得不错的效果，但多是以教者主导学习过程，学生被动参与和接受。但是，医学生临床实践的学习有其特殊性。临床实习初期由于临床经验不足，实习生对临床技能操作和理论知识不能熟练地运用，又缺乏良好的沟通能力，表现出一定的人际关系敏感、焦虑甚至偏执症状；而在实习末期，实习生承担“实习生”和“毕业生”的双重角色。因此，毕业考核、工作求职等多重压力使得实习生很难把全部精力放在实习工作上，容易出现躁动不安情绪、敷衍实习工作，甚至不服从科室管理等不良情绪。有研究已经表明，医学实习生普遍存在职业倦怠现象，而与同龄人相比心理状况也明显较差，实习生的情绪和心理问题值得关注[15-17]。

“理性情绪-行为疗法”理论认为：个体要用自己的理性思维创造合理的观点，形成对自己有益的、理性的和健康的思维方式，内化和习惯新的更有益的信念，从而对自己的行为负责。该理论认同“情绪-行为”互联，强调认知重建，帮助个体克服自我贬低的价值体系，引导其建立自我充分发展的人生哲学，从而增进个体有效的适应能力，目前多用于心理治疗领域。本研究依托“理性情绪-行为疗法”理论，找准医学生倦怠临床实践学习的不良因素并加以适当引导和干预。临床实践带教科室和实践带教老师经过思想和心理教育等相关理论培训，正确理解有关理论和医学实习生面临的问题，重视实习生全面的意识教育、沟通能力和人际交往能力的培养，激发实习生的主观能动性和内在的正能量。

依托“理性情绪-行为疗法”理论，从知识储备、人际沟通技巧、人文关怀、心理态度等方面引导实习生正确理解医院工作环境及临床实践工作的复杂性，理性对待和主动参与所在科室的临床工作。由于实习生被实习所在科室和实践带教老师充分重视，激发出了良性情绪，并以良性情绪带动良性行为，从而形成了健康的思维方式，树立了正确的认知模式，能够以积极主动的态度参与到临床实践学习的过程中。实习生在临床实践学习过程中，利用与病人接触的机会，将理论知识融入到临床实践中，不但提高了自身的专业技能，同时也找到了自身价值和归属感。本研究结束后的临床实践考核和结束后教与学的双向评价结果均显示，通过临床实践老师的理性情绪干预，医学实习生的临床技能操作考核成绩、对科室的满意度以及科室对实习生的满意度均有明显改善，与对照组相比效果显著。通过“理性情绪-行为疗法”的应用，医教携手构建起了有利于医学实习生临床实践能力培养的新模式。

如何提高医学实习生的临床实践学习质量，构建学、教协同的新带教模式，需要不断探索和实践。本研究通过依托“理性情绪-行为疗法”理论构建的“学、教协同”新模式，值得学校管理者和临床实践带教老师借鉴。