CBL联合MDT模式在肝细胞癌临床教学中的应用

谢坤林 刘畅 代佳灵 文凤 袁放 吴泓

近十年来，肝细胞癌的治疗方式已经从传统的依靠手术，转变为手术、靶向治疗、放疗、介入治疗、免疫治疗等共同作用的综合治疗模式。由于肝细胞癌临床教学涉及学科广、内容多，传统分科室开展的灌输式教学模式已完全不能适应临床教学的需求，不能充分调动学生的学习兴趣，学习效率低下。同时，尽管我国肝细胞癌诊治水平已经处于世界先进水平，然而教材中涉及肝细胞癌章节的知识点多滞后于临床实际采用的最新诊疗方法[1]。多学科诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）模式是现代国际医疗领域普遍采用的领先诊疗模式，是以循证医学为基础，将不同亚专业领域的医生聚集在一起，对患者进行全面的评估，制定规范合理的综合治疗策略，最大程度避免以一己之长决定患者治疗策略的模式[2]。MDT在制定临床诊疗方案的同时，也为临床教学提供了平台和优秀的教学案例[3]。借助我院肝癌门静脉癌栓MDT的平台，我们将案例教学（case-based learning，CBL）联合MDT模式应用于肝细胞癌的临床教学中，效果较好，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院肝脏外科2020年3—12月入科的4年级本科实习学生共52名根据随机分配法分为对照组和观察组，两组各26名。对照组包含14名女生12名男生，观察组包含16名女生和10名男生。对照组和观察组的年龄分别为（22.0±0.8）岁和（22.6±0.9）岁。两组学生在年龄和性别组成上的差异无统计学意义（P＞0.05）。可对比。

1.2 研究方法

两组的带教教师均为肝癌门静脉癌栓MDT成员，职称为讲师。对照组采用传统LBL（讲授式教学）培训模式，以多媒体为教学手段，教学任务由教师讲授完成后，学生展开讨论，教师进行总结。观察组采用CBL联合MDT的教学模式培训，内容如下：

我院肝癌门静脉癌栓MDT每周进行一次会诊，由患者提前一周在网上预约或由专科医生推荐而来，每次会诊患者大约5～10名。在观察组教学活动开始前两天，教学秘书将患者临床资料（病史、体格检查、影像学图片、实验室检测、治疗过程等）发送给学生，要求学生提前学习教材相关章节并查阅指南，在此基础上对患者作出初步诊断并提出临床治疗原则。

教学当天，模拟MDT门诊会诊程序，引导学生按以下流程开展教学活动：首先由学生汇报患者病史，对于病史中未给出的信息可询问患者（带教老师模拟）；接下来由另一名学生对患者的影像学资料进行解读，要点包括影像学诊断以及历次检查中病灶的变化情况；下一步中，讨论患者目前的病情然后分别从肝脏外科、肿瘤科、介入科、放疗科的角度提出专科建议，并经过综合后形成最终的处理意见。在此之后，带教老师根据该病例在MDT的会诊结论，对病例的诊治过程进行分析说明，引导学生进行讨论互动。教师最后进行总结，针对每个病例中MDT制定的最佳方案和学生讨论形成的方案异同作出分析点评，再次强调知识点。

1.3 评价方法

考试成绩：采用闭卷考试的形式，对实习生的理论成绩和病例分析能力进行评估。理论知识部分主要包括肝细胞癌的病因、诊断、治疗原则；病例分析部分主要考察学生对实际案例的临床处理能力。两部分各占50%，分数越高表明该部分成绩越好。阅卷教师非带教老师，采用盲法阅卷。

满意度调查：通过问卷调查的形式，对学生的培训满意度进行调查，内容涉及教学模式能否激发学习氛围、提高参与度、提升集体协作能力、知识体系构建、教学模式认同感等方面。评价划分成“完全不认同、不认同、不知道、认同、非常认同”这五个等级。将“完全不认同、不认同、不知道”判定为“负面评价”，将“认同、非常认同”判定为“正面评价”。比较两组学生对满意度的评价结果。

1.4 统计学方法

计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。所有统计分析均采用R语言（R 4.0.3）进行。

2 结果

2.1 两组实习医师理论成绩及病例分析成绩比较

观察组和对照组之间理论成绩相当，观察组病例分析成绩和总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生教学成绩比较（分，）

表1 两组学生教学成绩比较（分，）

2.2 两组实习医师培训满意度比较

共收回问卷52份，进行了5个项目共260人次的评价。观察组学生对活跃学习氛围、学习参与度、团队协作上的正面评价高于对照组。整体而言，采用CBL+MDT模式教学的学生对该教学模式的认同度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组问卷调查结果比较[例（%）]

3 讨论

肝细胞癌是外科教学中的重要内容，知识点涉及医学影像学、外科学、肿瘤学、放疗、介入等亚专业。传统临床教学过程中对肝细胞癌的讲解多停留在理论和知识点层面，偏重于多媒体演示，而肝细胞癌的教学知识点分散，学生很难将各知识点相互联系,形成系统完整的知识结构。同时，由于传统教学多侧重于教师的单边讲授，学员被动听课，缺乏师生间互动和临床实践，无法调动学生学习的积极性和主动性，不利于对知识的消化吸收。

MDT已经成为肿瘤等疾病诊治的重要平台，尤其是在大型教学医院，MDT模式已经成为肿瘤治疗的最佳途径[4]。MDT教学的模式打破了肝细胞癌诊疗中各科室的壁垒，让原本零星分散的知识点有机地串联到了一起。从一开始的影像学特征，到患者的诊断依据，到如何在众多的治疗手段中选择适合患者的治疗方案[5]。MDT讨论过程中各科室医生各抒己见，时而争论激烈，讨论的结果是是回归到“三要”的本心：要以患者为中心，要以疗效为目的，要以循证医学为依据。在这些原则指导下，医学生不仅可以学习到专业知识，更重要的是以患者为中心的原则将让学生受到医学人文的教育，学会思考在专业知识以外的临床问题[6]。MDT以循证医学为依据的原则让学生接触到肝癌领域内最新的前沿进展。在肝癌领域，近5年来，放疗、靶向药物、免疫治疗等领域的快速进展已经改变传统的肝癌外科治疗模式，越来越多的患者诊治方案中包含有新辅助治疗和术后辅助治疗内容，MDT门诊在治疗患者时会根据最新的研究结果决定治疗方案，MDT教学模式也会让学生接受最前沿的临床诊疗知识[7-8]。例如，肝癌合并门静脉癌栓或肝静脉癌栓是常见情况，通过采用癌栓放疗的方式是控制癌栓的重要方式，然而教材更新的速度会滞后，学生可能无法从教材中学习到相应的进展。而如采用分亚专科学习的方式，老师往往将自身专业所长教授给学生，而缺乏整体全局考虑，导致学生无法接触到学科最前沿进展。

CBL联合MDT教学模式，是以真实肿瘤病例为基础，综合各学科临床诊疗前沿的教学模式[9]。该模式相较于传统LBL教学模式注重知识点讲解的特点不同，CBL联合MDT的教学模式更强调传授学生处理问题的方法，通过选取最具代表性的临床病例作为教案，以点带面，使学生能触类旁通，在训练学生分析问题、自主解决问题的能力，培养学生的医学人文素养上更具优势[10]。学生毕业后从事消化、介入、病理、影像、普外、肿瘤等专科工作，都可能接触肝癌，也能从实习期间接受的这种教学模式中受益。我们的研究结果显示，与传统LBL教学模式相比，采用CBL联合MDT模式的学员可获得相当的理论知识成绩；而在提升案例分析成绩、学习主动性和学员满意度方面则更具有优势[4-6]。这可能和教学采用的真实病例激发了学生学习热情相关。李智等研究发现，通过在肝癌MDT开展现场CBL教学，让学生直接面对患者，了解疾病发生发展和转归，可以极大地提升学生学习的主观能动性。不仅限于肝癌，CBL联合MDT模式在肿瘤学临床见习教学、核医学住院医师规范化培训、头颈部病变影像学诊断教学和脑卒中专业教学中同样取得了不错的效果[5，11-14]。

虽然CBL联合MDT教学模式有多种优势，然而由于其取消了系统讲授，不利于学生形成系统的医学知识体系，因此不能忽视LBL在教学中的作用。我们在实践过程中，通过采用翻转课堂的方式，将基础知识的学习时间点前移，让学生在课前学习肝癌相关章节的教材及指南，而将正式教学过程中对知识点的讲授时间让位于病例学习和讨论；同时，在病例学习结束后，带教教师对知识点进行总结，引导学生的讨论也能有效弥补CBL联合MDT教学模式在构建知识系统性中的不足[15]。李红伟等[16]对比了翻转课堂联合CBL教学模式对比LBL教学模式的教学效果，发现采用翻转课堂联合CBL教学可提升学生理论学习成绩和学习积极性。我们的研究结果显示，采用翻转课堂作为CBL联合MDT教学模式的补充，学生对基础知识理论的掌握程度和传统LBL教学模式相当，为该教学模式的开展奠定了基础。

CBL联合MDT教学模式打破了学科界限，以优质病例为范例，围绕临床问题引导学生构建完整的知识体系，在确保临床教学质量的同时也提升了学习效率。随着多学科协作诊疗逐渐常态化以及多学科教学经验的不断积累，CBL联合MDT教学模式将成为包括肝细胞癌在内的肿瘤教学中的重要模式。