学生标准化病人在基础医学整合PBL教学中的应用

2022-05-21 03:31:30王晗谢协驹董战玲翁启芳樊守艳龙儒桃卢利方梁平
中国继续医学教育 2022年9期
关键词:标准化案例病人

王晗 谢协驹 董战玲 翁启芳 樊守艳 龙儒桃 卢利方 梁平

基于问题式的学习(problem-based learning,PBL)是一种与传统教学不同的教学模式,它将学习与问题挂钩,强调把学习目标设置到复杂且有意义的情境问题中,学生通过分析案例提出学习目标,从而进一步解决问题。由于一个医学类PBL案例涉及多个学科的知识,为了使不同学科知识层面的贯通,同时也为了规范基础医学各学科课程PBL教学,我校开展了基础医学整合PBL课程改革,即将临床相关课程,包括系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学与分子生物学、医学免疫学、病原生物学、病理学、病理生理学、药理学和局部解剖学共10门课程的PBL课进行整合,创建了基础医学整合PBL课程[1]。传统PBL教学中“问题”质量存在不足,即仍然要通过文字描述或多媒体来反映“问题”,不能直观、真实地反映临床各种疾病的症状和体征[2]。将标准化病人引入PBL教学中可以弥补“问题”质量不足的缺点[3]。而且,学生标准化病人(student standardized patients,SSP)相对社会招募的标准化病人具有一定的优势[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年3—8月选取海南医学院2018级临床医学专业6个PBL小组作为研究对象(共80名),分为试验组和对照组:每组40名,试验组男生18名,女生22名,平均年龄(20.0±0.9)岁,对照组男生23名,女生17名,平均年龄(20.0±0.7)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 学生标准化病人培训

学生标准化病人是指接受过专门培训的学生,通过模仿患者的临床症状、体征、情感,充当被检查者、评估者和教学指导者。从大二临床医学专业学生中遴选学生标准化病人进行问诊内容的培训,包括病史、症状、辅助检查结果等所有信息的生动展示。经过考核合格的学生标准化病人才用于PBL教学中[5]。

1.2.2 方法

对照组进行传统PBL教学,试验组进行PBL+SSP教学。实施传统PBL教学的对照组,按PBL教学法流程进行,即第1次(2学时)下发纸质PBL案例,第2次(3学时)PBL讨论,第3次(1学时)进行小结。实施PBL+SSP教学的试验组,除了按照PBL教学法总体流程进行,在第一次PBL课上SSP即出现在教学现场,模拟真实的医患沟通过程,以“学生医生”问诊学生标准化病人的形式呈现案例。试验组和对照组都使用相同的PBL案例,由相同的组织者和助手完成。共进行两个学期,每个学期2个PBL案例[1]。

1.3 教学效果评估

1.3.1 理论考试

由于《基础医学整合PBL》课程不进行理论考核,因此调取基础医学相关课程系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学与分子生物学、医学免疫学、病原生物学、病理学、病理生理学、药理学和局部解剖学等课程的期末考试成绩进行统计分析。

1.3.2 教师评分

教师对学生的评分主要包括参与态度、交流表达、准备情况、批判性思维和团队精神几个方面[6]。

1.3.3 学生互评

小组成员互评内容包括所提议题是否具有创意、是否耐心聆听组员发言、发言时陈述是否有条理、提供的材料是否正确有依据、是否主动参与有贡献。

1.3.4 学生自评

学生自评内容包括会将生活中的实例与所讨论的案例相结合、会通过各种途径收集资料、能判断数据的可靠性、会分析各类数据和用文字表达、会将资料分析整理后归纳出自己的意见、遇到问题会不断分析、能与组员共同讨论和倾听别人意见、能主动参与完成所分配的工作、会学习其他组员的优点、能提出引发小组讨论的议题。

1.3.5 机制图评价

主要从逻辑性、知识的准确性和全面性、与案例的契合度、表达清晰度等方面进行评价。

1.4 统计学处理

对数据统计分析采用的软件为SPSS 22.0,计量资料用()表示,并用t检验,P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论考试成绩比较

试验结果显示,试验组学生的系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学与分子生物学、医学免疫学、病原生物学、病理学、病理生理学、药理学和局部解剖学10门课程的理论考试成绩与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组教师评分比较

试验结果显示,PBL教学试验组学生的教师评分略高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 教师评分比较(分,)

表1 教师评分比较(分,)

2.3 两组学生互评比较

试验结果显示,PBL教学试验组学生的学生互评分数略高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 学生互评分数比较(分,)

表2 学生互评分数比较(分,)

2.4 两组学生自评比较

试验结果显示,PBL教学试验组学生的学生自评成绩与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 学生自评分数比较(分,)

表3 学生自评分数比较(分,)

2.5 两组学生机制图比较

试验结果显示,PBL教学试验组学生的机制图成绩与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 学生机制图分数比较(分,)

表4 学生机制图分数比较(分,)

3 讨论

3.1 现代医学模式对医学人才的要求

合格的医学人才除了应具有扎实的基础知识和精湛的技能外,良好的医德及综合能力更是必备条件。世界医学教育联合会推出的《本科医学教育国际标准》和国际医学教育专门委员会推出《全球医学教育最低基本要求》都强调了医学生沟通技能、信息管理能力和批判性思维的培养[7]。教育部 国家卫生健康委员会 国家中医药管理局发布的《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》中也明确指出要加强学生交流沟通能力的培养,提升学生团队合作能力[8];加强学生职业能力培养,提升学生促进健康和解决临床实际问题的能力、批判性思维能力、信息管理能力以及终身学习能力。

3.2 PBL教学法中存在的问题

在知识爆炸的年代,单纯靠教师讲解已经不能满足培养卓越医生的需要,学生毕业后可能会遇到新的、疑难的、教师没有教过的问题,学生必须学会以问题为基础的学习。20世纪60年代中后期,加拿大麦克马斯特大学医学院首创以问题为基础的学习(PBL),此后,PBL教学法在全世界推广。PBL教学的优势是提高学生解决问题的能力、提升团队合作意识、引导学生批判性思考问题[9]。

我国的PBL教学开始于2000年左右,在我国医学教育应用近二十年来,PBL教学中暴露出一个突出的问题就是“问题”质量尚存在不足。“问题”质量不足有以下几点原因:一是PBL教学根植于西方文化,而我国医学生从小学到中学接受的是以教师授课为主的教学方式,进入大学后,在PBL教学中如果要求他们针对案例提出问题,他们可能不习惯也不敢提出问题,则无法开展真正的PBL教学,从而影响教学效果。二是由于PBL教学法以发放纸质案例的形式进行,使得问题的展现与临床真实病例的展现存在一定的差异。PBL教学法虽然改变了传统课堂灌输式教学,但是仍然不能直观、真实地反映临床各种疾病的症状和体征。因此,在PBL教学中应尽可能模拟真实的医生与患者交流的场景,让学生感受到与患者交流过程中可能遇到的真实问题,包括患者表达问题时不确定的态度、问题前后的矛盾等情况,从而提高学生将患者实际问题转化为医学问题的能力。

3.3 标准化病人可以弥补PBL教学中的不足

标准化病人(standardized patients,SP)又称模拟病人(stimulated patients),是指经过标准化、系统化培训后,能稳定、逼真地复制真实临床情景的正常人或病人。Howard Barrows教授1964年为教学目的培养了第一例神经科标准化病人,上个世纪70年代中期,邓迪大学的Ron Harden首次在客观结构化临床能力考试(objective structured clinical examination,OSCE)中应用标准化病人。加拿大1993年开始将标准化病人应用于国家医师执照考试。此后,我国的医学院校也开始接受标准化病人的理念,并逐渐应用于各门课程的教学中。标准化病人在医学教育的引入是医学教育的重大突破,其优势主要是弥补临床实践的困难,激发学习的激情,提高学生学习的主动性,增强医患沟通的能力[10]。标准化病人可以从以下两方面提高“问题”的质量。一方面是将标准化病人引入PBL课程中,“问题”被置于几乎真实的临床情境中,学生通过与标准化病人的交流获得信息,由此发掘的“问题”,接近学生认知水平,来源于学生真实的困惑,如“为什么会有这样的症状?病理生理机制是什么?”可见,以模拟真实情景的形式呈现案例中的关键信息使得学生会去主动想“问题”,提出的“问题”质量更高,也更迫切想解决“问题”。同时,早期接触“医生”和“病人”的角色,对后期的学习讨论、查阅资料、确立学习目标产生更强的动力和兴趣。第二方面标准化病人也可以“病人”的身份提一些有重要意义、容易遗漏、引发学生思考的问题。如“我的胃溃疡会传染给我的家人吗?”“如果我这次胃溃疡好了还会再复发吗?”等等。由于标准化病人在医学生临床能力培养方面具有独特优势,因此逐渐成为近年医学教育改革的热点。

3.4 将PBL与学生标准化病人相结合的可行性及有效性

本研究将PBL教学与学生标准化病人相结合,形成一种新的教学模式,即以学生扮演的标准化病人进行案例的展示,由案例引发问题,产生了解决临床问题的需要,为了解决问题,就要制定具体的学习目标,围绕学习目标进行学习,从而学到有用的新知识,用新知识去解决临床问题。结果显示,与未使用SSP的对照组相比,使用SSP的试验组教师评分和学生互评成绩都有一定的提高。说明该教学模式可有效提升PBL课程的教学质量和教学效果,学生参与学习的态度、与小组成员的交流表达、团队合作意识都有一定程度的提升[11]。

中国医科大学将标准化病人结合PBL应用于泌尿外科的教学中,同样研究发现研究组的学生分析能力、沟通能力、实践能力、处理问题的能力及品德修养均比对照组明显提高[12]。进行标准化病人的同时结合PBL教学模式,可让临床问题更具有针对性,且在模拟问诊和查体过程中,能让学生的思维能力和交流能力等得到有效提高。采用这种教学方式还可以为学生提供一个良好的学习氛围,能提高学生的接受度[13]。由学生扮演的标准化病人相对于普通PBL更加生动、形象,可有效培养学生病史采集能力及沟通交流能力,使学生对医生的职业、对医患关系形成一定的初步认识,培养学生综合分析的能力[14]。

在教学活动中,学生标准化病人模式也存在一定的不足,学生毕竟不是真实疾病患者,无法逼真地模拟所有体征,学生也不是演员,表现能力不强或者过于强调表演。因此,需要对标准化病人的病案脚本进行规范,完善优化培训过程,保证培训质量。

综上所述,PBL结合学生标准化病人的教学法有助于提高教学质量。

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