儿童下消化道出血的病因及临床特点分析

黄莹静，唐清，黄丽，陈秀奇，兰连成，单庆文

下消化道出血（Lower Gastrointestinal Bleeding，LGIB）是指发生在Treitz韧带（位于十二指肠空肠交界处）之后的出血［1-2］，包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛管的出血。儿童LGIB是临床上常见的急症之一，各个年龄阶段的病因及发病特点不一样，病因复杂，临床上及时明确诊断常较为困难，尤其是小肠出血，误诊率及漏诊率较高。尽管儿科人群有许多病因与成人相似，但有些病因是儿童独有的。儿童总血容量相对较小，对急性失血的耐受差，易发生致命性失血性休克，长期慢性出血可导致贫血、生长发育受限，严重影响儿童健康。近年来，随着内窥镜检查、放射性检查、血管造影术和外科手术的联合诊断水平的不断提高，肠道出血的诊治手段较以往更丰富、定位更准确，但仍有约5%～10%患者经过多种检查，最终难以明确出血原因。本研究旨在通过分析总结儿童LGIB的病例资料，了解其病因构成、临床表现、诊断方式，为儿童LGIB的诊断提供思路及依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取于2012年5月至2020年12月在广西医科大学第一附属医院确诊LGIB的患儿203例。其中男童占74.9%（152/203），女童占25.1%（51/203），男女比例为3∶1。年龄最小为3 d，最大为16岁，中位数为4岁2个月。＜3岁组占30.0%（61/203），3～6岁组占35.0%（71/203），7～16岁组占35.0%（71/203）。纳入标准：①年龄＜16岁；②主诉包括“便血”、“解血便”、“解黑便”，或拟诊下消化道出血；③住院病例；④粪便有红细胞或隐血试验阳性。排除标准：①经检查排除来自鼻、咽、口腔等部位的出血；②食用某些引起大便颜色改变的食物或药物；③凝血功能异常；④大便表现为黑色、柏油样或出血量大的暗红色便的病例需要有胃镜检查，或通过洗胃、鼻胃管吸引来排除上消化道出血。本研究为回顾性研究，已通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准，调查内容均获得患儿家属知情同意。

1.2 方法

回顾性总结203例LGIB住院患儿的临床资料，对比分析不同年龄患儿的临床表现、病因诊断、内镜及影像学检查。检查方法：完善电子消化内镜术前检查，检查前口服复方聚乙二醇电解质清洁肠道，在全身麻醉下，使用日本Olympou CFXQ230成人电子结肠镜，除进镜困难外，均达回盲部或回肠末端，如发现息肉，予内镜下息肉切除处理，发现病变者均取病理组织活检，如需病理学检查协助诊断，即使内镜下黏膜表现正常，也行黏膜组织活检。对电子结肠镜检查未发现病变的患者加行小肠镜、胶囊内镜、99mTc、消化道造影、小肠增强CT或血管造影等检查确诊。

1.3 诊断标准

贫血的诊断标准：根据WHO对儿童贫血的定义，血红蛋白低限值在6～59月为110 g/L，5～11岁为115 g/L，12岁以上为120 g/L。我国小儿血液会议（1989年）建议血红蛋白在新生儿期＜145 g/L，1～4月＜90 g/L，4～6月＜100 g/L为贫血。贫血程度分为：血红蛋白低限值至90 g/L为轻度贫血，60～89 g/L为中度贫血，30～59 g/L为重度贫血，血红蛋白＜30 g/L为极重度贫血。新生儿贫血分度：血红蛋白在120～144 g/L为轻度贫血，90～119 g/L为中度贫血，60～89 g/L为重度贫血，＜60 g/L为极重度贫血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19统计软件对数据进行分析，计数资料采用例数和百分比描述，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确概率法，等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，进一步两两比较采用Bonferroni法校正，校正后的检验水准为α=0.05/比较次数。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因

儿童LGIB常见的病因由高到低依次为：肛管疾病44例（肛裂41例、内痔3例），肠道息肉40例（直肠息肉21例、乙状结肠息肉17例、回盲部息肉1例、家族性腺瘤性息肉1例），炎症性肠病34例（溃疡性结肠炎13例、克罗恩病14例、未定型7例），食物过敏相关性肠炎24例（食物蛋白过敏性结直肠炎18例、嗜酸性粒细胞性肠炎6例），感染性肠炎15例（细菌性肠炎10例、寄生虫感染5例），肠道畸形14例（梅克尔憩室10例、回肠重复畸形3例、间位结肠1例）。男女组病因构成差异无统计学意义（χ2=7.688，P=0.962）。前三位病因在＜3岁组依次为：食物过敏相关性肠炎、肠道息肉、肛管疾病及感染性肠炎；3～6岁组：肛管疾病、肠道息肉、炎症性肠病；7～16岁组：炎症性肠病、肛管疾病、肠道息肉。见表1。

表1 203例儿童LGIB的病因构成［n（%）］

2.2 临床表现

病变部位常见于结直肠55.2%（112/203），其次为肛管21.7%（44/203）。各年龄组病变部位构成差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，各年龄组结直肠、小肠病变构成差异无统计学意义，3～6岁组肛管病变构成高于＜3岁组，部位不明在＜3岁组的构成比高于3～6岁及7～16岁。出血方式多见为鲜血便26.6%（54/203），其次为大便带血21.2%（43/203）及便后滴血20.2%（41/203）。鲜血便、黑便、暗红色便、便后滴血及大便带血在各年龄组构成差异无统计学意义（P＞0.05）。黏液血便在各年龄组的构成比差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，＜3岁组高于3～6岁及7～16岁。无伴随症状者为41.9%（85/203）伴随症状最常见为腹痛20.2%（41/203），其次为面色苍白11.8%（24/203）。腹痛、肛周疼痛、面色苍白及无伴随症状在各年龄组中构成比差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，3～6岁及7～16岁组腹痛构成比无差别，均高于＜3岁组，3～6岁组肛周疼痛构成比高于＜3岁及7～16岁，无伴随症状在＜3岁组的构成比高于3～6岁及7～16岁组，面色苍白在7～16岁组的构成比高于＜3岁组。便秘、发热、腹泻、肛门脱出物及皮疹在各年龄组中分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各年龄组下消化道出血的临床表现［n（%）］

贫血的发生率为38.4%（78/203），主要为中度贫血，其次为轻度贫血，重度贫血仅2例，其中1例诊断为克罗恩病，病变部位位于小肠，1例病因不明。各年龄组的贫血程度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。不同病变部位的贫血程度差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较，病变位于小肠的贫血程度与结直肠、肛管、部位不明的有差异，结合各组秩均值，病变位于小肠的贫血程度比结直肠、肛管及部位不明的表现严重，见表4。

表3 各年龄组的贫血情况［n（%）］

表4 不同病变部位的贫血情况［n（%）］

2.3 内镜及影像学检查

接受结肠镜检查的例数最多，阳性率为72.1%（129/179）。2例行小肠镜检查，发现病变1例。16例行99mTc放射性核素扫描，阳性率81.2%（13/16）。1例接受了胶囊内镜检查并发现病变。14例行小肠增强CT检查，阳性率78.6%（11/14），其中3例同时行CT血管造影检查，检出活动性出血3例。10例行消化道造影，其中9例为全消化道造影，1例为结肠造影。1例行血管造影及介入治疗，诊断为布加综合征。小肠镜、胶囊内镜及血管介入检查例数太少，不具有代表性，故不计算检出率。

2.4 诊断情况

41例肛裂及3例内痔经肠镜及肛周查体确诊，40例大肠息肉经结肠镜和病理组织检查确诊，其中39例幼年性息肉，1例家族腺瘤性息肉。炎症性肠病34例和嗜酸性粒细胞性肠炎6例行肠镜和病理组织检查后确诊。食物过敏性结直肠炎18例均行过敏源检测，予饮食回避及激发试验确诊。10例美克尔憩室和3例肠重复畸形患儿经99mTc放射性核素扫描检查发现病灶，最后经外科手术和病理确诊。

3 讨论

关于LGIB与性别的关系，国内外文献［3-4］报道成人及儿童男性发病均多于女性。本研究显示儿童LGIB发病男女比例为3∶1，比我国10年前一项基于全国文献回顾的LGIB流行病学调查［5］显示1.6∶1的数值大，考虑可能与我国或本地区近10年男女出生比例不均衡有关。儿童LGIB在各个年龄均有发病，多见于3岁以上。国外Sharma等［6］研究发现儿童慢性LGIB最常见的发病年龄段是6～10岁。由于本研究未分急、慢性出血，故常见发病年龄与Sharma等的研究有所不同。

儿童LGIB的病变部位好发于结直肠，其次为肛管。小肠出血由于其解剖特点，即在消化道中长度最长，且远离口腔及肛门，肠襻相互重叠、活动度大、蠕动强，是LGIB临床诊断和治疗的难点，而结肠镜检查可从肛门直达回肠末端，结直肠及肛管病变易于发现，故病变位于结直肠及肛管多于小肠，也不排除部位不明者小肠出血的可能。出血方式多为鲜血便，黏液血便在＜3岁组发生率最高，考虑与此年龄段常见的病因为食物过敏相关性肠炎有关。本组资料发现15例黑便，病因包括5例肠道畸形，4例炎症性肠病，1例感染性肠炎，5例病因不明（胃镜、结肠镜等检查均未见特异性提示）。既往认为黑便与Treitz韧带以上的消化道出血有关，实际上，小肠出血不论发生在近段或远段，都可能导致黑便的发生。对除外屈氏韧带以上消化道出血的黑便患者行小肠镜检查［7-/］显示，在小肠近段及远段均可发现病变。右半结肠出血也可以表现为黑便，这与出血量、出血速度和血液在肠道内通过的时间相关。在临床工作中，通过胃镜排除上消化道出血后，可以根据出血方式初步判断LGIB的来源：（1）黑便提示出血可能来源于小肠或近端结肠；（2）鲜血便通常提示出血来自远端结肠或直肠；（3）便后滴血提示出血位置较低，多为直肠或肛管出血。

腹痛是最常见的伴随症状，腹痛及肛周疼痛主要见于3以上岁儿童，考虑由于随着年龄的增长，较大儿童可正确表达及描述躯体感觉。无伴随症状的便血即孤立性便血占41.9%，常见于＜6岁儿童。Silbermintz等［9］发现，接受结肠镜检查的孤立性便血儿童有41.6%被诊断出患有结肠息肉，多为幼年性息肉，而儿童结肠息肉最常见的表现也是下消化道出血［10］。可见，儿童孤立性的便血需考虑结肠息肉的可能。此外，其他不同的伴随症状可为初步的鉴别诊断及病情评估提供信息。

贫血占38.4%（78/203），多为中度贫血。重度贫血2例，其中1例病变位于小肠，诊断为克罗恩病，以急性便血及腹痛起病，1例行胃镜及结肠镜检查未发现病变。急性重度LGIB是克罗恩病的罕见并发症，临床治疗难度较大。首先，很难确定出血的确切位置，因为可能存在多个病变，而且由于可能存在肠道狭窄，无法用胶囊内镜或小肠镜对小肠进行评估。其次，治疗的选择较困难，血管介入可能会增加病变肠道的缺血性损害，导致肠梗死，手术很难确定肠切除的最佳范围，且可能存在多个出血部位，术后再出血的风险很高［11］。本例重度贫血的克罗恩病患儿经输血、止血、抗炎治疗后好转出院，半年后因再次出血最终行手术治疗。此外，不同病变部位的贫血程度不同，小肠病变的贫血程度其他部位严重，病因主要为肠道畸形和炎症性肠病。因此，对于中重度贫血考虑小肠出血的患儿，需注意肠道畸形和炎症性肠病，应进一步检查明确诊断。

不同地区儿童LGIB的出血病因各异。国外文献报道［1-2］，儿童LGIB最常见的原因包括肛裂、过敏性结肠炎、肠道感染和肠息肉。国内研究［5，12］提到儿童LGIB的病因以大肠息肉最多见，其次为 慢性结肠炎、肠套叠、过敏性肠炎、感染性肠炎、炎症性肠病等。本研究发现儿童LGIB常见的病因依次为肛裂、肠道息肉，炎症性肠病、食物过敏相关性肠炎。肛裂排在病因首位，与目前国内的研究不完全一致，考虑可能为这些研究仅由单一检查（结肠镜、小肠镜）确定，也与地区之间不同的饮食习惯、生活环境、人群的异质性及医生的诊断标准有关。炎症性肠病的排位较以往的研究靠前，提示炎症性肠病患儿有所增加，不除外为诊断水平的日渐提高所致。

不同年龄的儿童LGIB病因构成不同，已成为共识。＜3岁儿童最常见的病因为食物蛋白过敏相关性肠炎。意大利儿科胃肠病学组认为过敏性结肠炎和肛裂是婴儿LGIB最常见的原因，而在年龄较大的儿童中，则是感染性肠炎和肛裂［13］。婴幼儿早期出现的过敏症状往往预示着将来其他过敏性疾病的发生，这种现象被称为过敏性疾病的自然进程，即“Allergic March”。传统理论认为食物过敏进程是以婴儿食物蛋白过敏开始，即是过敏的最早表现之一，到1～2岁达高峰。婴幼儿肠道食物过敏由非IgE介导，主要引起消化道症状。国内周杏等［14］对67例牛奶蛋白过敏婴儿的研究表明，便血是最常见的消化道症状。故对于婴幼儿反复大便带血，注意考虑食物蛋白过敏，可通过饮食回避及食物激发试验确诊。3～6岁组常见的病因为肛裂和肠道息肉。低龄儿童急性肛裂具有创面新鲜柔软、生长恢复较快的特点，通常会自行愈合，故在学龄期儿童中相对较少。儿童肠息肉在学龄前儿童中所占比例高于其他年龄段，与国内外文献［15-16］报道一致。有学者［17］认为，学龄前期是儿童快速发育的时期，肠道在体内多种激素的作用下，肠黏膜过度增生导致息肉的形成，这也许是该时期结肠息肉高发的原因。7～16岁儿童LGIB常见的病因为炎症性肠病。儿童炎症性肠病常发生于学龄期和青春期，发病高峰年龄为9～17岁，多数确诊时的平均年龄为11～12岁［18］。年长儿童慢性便血伴蛋白丢失注意考虑炎症性肠病。因此，对于儿童LGIB，年龄是鉴别诊断中需要考虑的重要因素。

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），被定义为在行胃镜和结肠镜检查后不能确定出血来源的患者［19］。美国胃肠病学会在2015年建议，当已确定出血来源于小肠时，应使用小肠出血（small bowel bleeding，SBB）一词，而OGIB一词用在胃肠道内任何地方都不能确定出血来源的患者［20］。本研究包含2015年前部分病例，OGIB的诊断仍沿用以往定义，占所有LGIB病因的4.4%，如参照美国胃肠病学会的建议，OGIB的发病率可能会更低。

结肠镜目前被认为是儿童LGIB的首选检查方法。儿童结肠镜检查安全、有效，检查完成率为32.0%～97.6%，肠道病变检出率为64%～80%［21-22］，便血是儿童行结肠镜检查最主要的原因。在179例接受结肠镜检查的患儿中，1例因肠道准备不充分、1例因大量血凝块阻挡视野均未能完成检查，检查完成率98.9%，阳性率72.1%。各中心的结肠镜完成率及阳性率差异较大，可能与肠道的准备情况、全麻的实施与否相关。对于怀疑患有炎症性肠病或在结直肠中未发现异常的LGIB患儿，行末端回肠插管可提高病变检出率。本研究末端回肠插管的完成率为70.3%（126/179），发现可疑小肠病变8例，经进一步检查，最终确定病变位于小肠。目前对结肠镜检查的时机尚没有统一看法。Moroi等［23］研究发现，与择期结肠镜检查相比，结肠出血患者行紧急结肠镜检查（24 h内）的死亡率由0.58%降至0.35%，内镜止血率由1.7%提高到3.0%。而两项随机试验的系统评价［24-25］则表明，24 h内进行结肠镜检查并不能减少急性LGIB患者的进一步出血或死亡率，因此不建议对急性LGIB的住院患者进行早期结肠镜检查。本组资料小肠镜实施2例并发现病变1例，胶囊内镜实施1例并发现病变。小肠镜及胶囊内镜在儿童中开展较少考虑有3方面的原因：①儿童小肠镜检查在全身麻醉下进行，经口途径时易出现误吸，操作风险较高；②胶囊内镜对于低龄儿童（2～4岁），吞咽较困难，且幼儿肠管管腔较小，发生胶囊滞留的风险较高；③小肠镜、胶囊内镜检查费用较昂贵。在行上下内镜检查排除胃十二指肠、结肠病变导致的出血后，对于反复无痛性出血、怀疑梅克尔憩室或肠重复畸形的患者建议行99mTc放射性核素扫描。99mTc放射性核素扫描诊断灵敏度和特异度分别为85%和92%［26］，被认为是此类消化道畸形最有价值的诊断方法之一。

综上所述，在临床上遇到便血的患儿，需要仔细地询问病史，并进行全面的体格检查，尤其是肛周的肉眼检查及直肠指检，结合发病年龄特点，必要时借助内镜及病理组织活检以明确病因和部位，对于病因不明的可考虑胶囊内镜检查，及早明确诊断。