儿童ALL早期治疗反应及循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对预后的预测价值

吕 倩 吴宗跃 代文意

急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)属于急性白血病的一种，发病时骨髓内异常的原始淋巴细胞和釉质淋巴细胞会大幅增生并影响正常造血，主要表现为贫血、出血和感染[1]。ALL是儿科中较为多见的疾病，占白血病的80%左右，伴随着近些年中心合作研究以及治疗方案的深入，其10年无病生存率可达到80%[2]。早期治疗反应是对于危险度分型的指标，能够避免治疗不足而造成的复发，并且可控制过度治疗而造成的不良反应，对于患儿的预后具有重要意义[3-4]。骨桥蛋白在肿瘤的浸润和转移中发挥着重要的作用，与肿瘤的发生和发展密切相关，有研究发现骨桥蛋白在ALL患儿预后中具有重要的检测意义[5]。铁调素含量是由肝脏合并，能够对十二指肠吸收铁进行调控，在贫血中发挥着重要的作用，因此其水平是ALL患者预后的重要监测指标[6]。因此本研究选取我院收治的92例ALL患儿和89例同期健康体检小儿作为研究对象，以研究儿童ALL早期治疗反应及循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2018年6月至2019年12月收治的92例ALL患儿和同期89例健康体检小儿作为研究对象。92例ALL患儿作为实验组，89例健康体检小儿作为对照组。实验组92例，男性47例，女性42例，年龄6～13岁，平均年龄(10.02±2.01)岁，ALL 89例、混合性白血病3例。对照组89例，男性47例，女性42例，年龄6～13岁，平均年龄(10.02±2.01)岁。2组入选者一般资料差异不具有统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：①实验组患儿符合《白血病诊断学》[7]中ALL诊断标准；②入选小儿年龄<16岁；③实验组患儿入院前未接受药物治疗；④患儿神经意志正常可配合治疗；排除标准：①患儿合并恶性肿瘤和心肌梗死等重大疾病；②患儿患有严重心血管疾病；③患儿合并严重肝肾功能不全；④患儿资料不完整。

1.2 方法

分组方法：根据患儿2年后预后情况进行分组，将出现复发或者死亡的患者列入预后不良组，反之则列入预后良好组。

早期治疗反应评估标准：对于患儿的早期治疗反应评估主要以第8天强的松试验反应( Day 8 prednisone response，D8-PR) 、第 22 天骨髓缓解状态( bone marrow on day 22，D22-BM) 、第33 天骨髓缓解状态( bone marrow on day 33，D33-BM) ，以及第 33 天 MRD 水平(day33-minimal residual disease，D33-MRD)进行。D8-PR：患儿口服强的松7天，60 mg/(m2·d)，在第8天的时候检测患儿外周幼稚淋巴细胞，强的松反应良好(prednisone goodresponse，PGR)的为外周幼稚淋巴细胞水平<1×109/L，水平≥1×109/L则为强的松反应不良(prednisone poor response，PPR)；D22-BM和D33-BM：以骨髓涂片形态学检查，检测200个有核细胞，通过幼稚细胞所占的比例识别骨髓缓解状态，骨髓内幼稚淋巴细胞<5%则为M1骨髓，≥5%～25%则为M2骨髓，>25%则为 M3骨髓；D33-MRD：将免疫球蛋白/T细胞受体基因重排作为分子标志，并以实时定量PCR法对治疗33天患儿骨髓内的MRD水平进行检测。

血清学检测方法：抽取3组入选小儿空腹静脉血3.5 ml，高速离心分层，分离血气送至检验科，骨桥蛋白：选取武汉博士康生物工程有限公司的骨桥蛋白检测试剂盒并采用酶联免疫法进行检测；铁调素：选取上海通蔚实业有限公司的人铁调素试剂盒并采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验进行检测。

1.3 分析指标

对比预后较差组和预后良好组患儿早期治疗反应；对比3组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量；绘制ROC曲线分析循环血内骨桥蛋白和铁调素含量对预后的预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患儿早期治疗反应对比

预后良好组患儿PGR、M1和MRD水平<10-4人数占比显著高于预后较差组患儿，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿早期治疗反应对比(例，%)

2.2 3组入选小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对比

预后较差组和预后良好组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量显著高于对照组小儿，差异具有统计学意义(P<0.05)；预后较差组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量显著高于预后良好组小儿，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对比

2.3 循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对ALL患儿预后的预测价值分析

绘制ROC曲线分析得出：骨桥蛋白对于ALL患儿预后的预测灵敏度为75.0%、特异度为84.3%，铁调素含量对于ALL患儿预后的预测灵敏度为66.3%、特异度为85.4%，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3，图1。

表3 循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对ALL患儿预后的预测价值分析

图1 循环血内骨桥蛋白、铁调素含量对ALL患儿预后的预测价值分析ROC曲线图

3 讨论

ALL是儿童时期较为多见的恶性肿瘤，随着医学技术的进步，以化疗药物和危险度分型进行配合，ALL的预后效果得到明显提高[8-9]。但目前仍然有30%左右的患者存在复发的情况并且复发后的缓解率较低，所以对于患儿预后的评估，已成为近些年的研究重点[10-13]。本次研究将收治的ALL患儿根据预后情况进行分组并与同期健康小儿进行比较，对比早期治疗反应及循环血内骨桥蛋白、铁调素含量，并分析其对于患儿的预后价值，为临床的诊治提供参考。

早期治疗反应能够对白血病细胞在诱导治疗中所清除的速度进行反应，是重要的儿童ALL预后指标[13]。在早期，国外学者便以细胞形态学的方法对早期治疗反应进行评价[14]。强的松试验反应作为儿童ALL早期的治疗反应参数，能够表达白血病细胞对于糖皮质激素的敏感度[15]。许多学者对诱导治疗期间的骨髓形态学评估进行研究，国外学者发现，在第15天诱导治疗的M3骨髓形态学患儿8年内无时间生存率显著低于M1和M2骨髓组的患儿[16]。以分子学的方式检测MRD对早期治疗反应进行评估，其具有较高的敏感度和特异性[17]。本次研究发现，预后良好组患儿PGR、M1和MRD水平<10-4人数显著高于预后较差组患儿。这说明，D8-PR、D22-BM和D33-MRD在儿童ALL患者的预后中发挥着重要的作用。骨桥蛋白作为一种生物学活性丰富磷酸化糖蛋白，在人体T淋巴细胞、上皮细胞、骨细胞以及巨噬细胞均有较高的表达，骨桥蛋白在人体起到多个作用，包括介导细胞黏附、参与免疫应答、抑制细胞凋亡等，有研究发现，骨桥蛋白可在肿瘤浸润和转移中发挥作用，增强细胞的黏附和浸润，促进血管的生成以及抑制肿瘤凋亡[18-19]。国外学者发现，骨桥蛋白含量升高的急性白血病患者预后明显更差[20]。白血病细胞需要补充足够的营养物质，需要通过激活信号转导，促进骨桥蛋白的表达，进而创建血管通路[21]。本研究发现，预后较差组和预后良好组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量显著高于对照组小儿；预后较差组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量显著高于预后良好组小儿。这说明，骨桥蛋白在儿童ALL的预后中发挥着重要的作用。铁调素是一种控制机体铁释放和吸收的因子，在人体铁含量的稳定中发挥着重要的作用，能够和肝细胞、上皮细胞以及巨噬细胞等转运蛋白发生特异性结合从而控制铁浓度[22]。铁调素浓度能够被内毒素脂多糖、细菌感染以及白细胞介素等所影响。有研究发现，ALL患儿体内的铁调素水平升高，会增强相关细胞膜表面的特异性结合蛋白出现降解，进而使机体铁输出量降低，降低铁含量，出现贫血[23]。当人体内的铁含量极低时，会通过负反馈调节机体铁调素，患儿体内的循环铁下降的时候，会抑制肝细胞生成铁调素，当机体循环铁含量升高，则会增强肝细胞分泌铁调素，最终又会降低血清内铁含量，形成恶性循环[24-25]。本研究表示，预后较差组和预后良好组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量显著高于对照组小儿；预后较差组小儿循环血内骨桥蛋白、铁调素含量显著高于预后良好组小儿。本研究显示，骨桥蛋白和铁调素对于儿童ALL的预后预测价值较高。本次通过对比性研究发现，早期治疗反应及循环血内骨桥蛋白、铁调素含量在儿童ALL预后中发挥着重要的作用。但本次研究病例收集较少，实验可能存在一定偏差，因此以后应扩大病例的收集，弥补此不足。

综上所述，儿童ALL的预后与早期治疗反应及循环血内骨桥蛋白、铁调素含量紧密相关，3种指标的检测对儿童ALL的预后评估具有重要的意义。