血清TTR 、PD-L1与复发或难治弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理特征及预后的关系

周 航 王 玉 彭亚楠

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是最常见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，其在遗传学及临床特征上均具有异质性[1,2]。对于初次治疗的DLBCL，经一治疗后，约80%的患者可达到治愈，但依旧有小部分患者存在耐药情况，继而转复发或难治DLBCL(relapsed or refractory DLBCL，R/R DLBCL)[3]。R/R DLBCL是造成全球DLBCL高死亡率的主要原因，有效预测患者病情进展及治疗效果，在指导临床用药，降低DLBCL转为R/R DLBCL中具有重要意义。刘虎等[4]研究发现，R/R DLBCL患者血清甲状腺素运载蛋白(transthyretin,TTR)水平显著高于缓解期患者，且高水平TTR将增加患者不良预后风险。程序性细胞死亡配体1/程序性细胞死亡受体1(programmed death ligand/programmed death 1,PD-L1/PD-1)是一种免疫负调节通路，在抑制肿瘤微环境形成，促使肿瘤获得免疫逃逸中具有重要意义。可溶性程序性死亡配体1(soluble programmed death protein ligand 1,sPD-L1)是PD-L1在血液中的存在形式，检测方便且可反映机体整体水平[5,6]。研究TTR及sPD-L1与R/R DLBCL患者病理特征及预后的关系，可为临床预测R/R DLBCL提供依据，基于以上背景，我院开展如下研究。

1 材料与方法

1.1 一般资料

开展前瞻性研究，将我院2017年1月至2019年1月间收治的170例初治DLBCL患者纳为研究对象，抽取治疗前外周静脉血，采用R-CHOP方案化疗2～8个周期，评估疗效，将其中41例复发/难治性DLBCL患者纳为观察组，129例缓解DLBCL患者纳为对照组。①R/R-DLBCL诊断：参照全国难治性淋巴瘤学术研讨会中相关标准，复发性DLBCL为诱导治疗达到完全缓解，但1个月后再次复发；难治性DLBCL为在治疗初期淋巴进展，或经治疗后病情还在继续进展，并经组织活检证实肿瘤存在与转移。②缓解DLBCL定义：参照NHL NCCN指南2016.V2版Lugano NHL疗效评估标准，经治疗后达到完全缓解及部分缓解标准的患者纳为缓解DLBCL者。③纳入标准：所有患者均经淋巴结病理检查证实为DLBCL；R/R-DLBCL及缓解DLBCL分别符合上述相关标准。④排除标准：排除既往肿瘤史、免疫系统疾病史患者；合并感染者；应用免疫抑制剂、细胞毒性药物及抗肿瘤药物者。

1.2 方法

1.2.1 血清TTR及sPD-L1水平检测 治疗前，采集被研究者外周静脉血6 ml，3000 r/min高速离心10 min，分离上层血清，置于-60℃冰箱内保存。酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清TTR水平，试剂盒购自上海酶远生物科技公司，严格按照试剂盒相关步骤进行操作。采用双抗体夹心ABC-ELISA法检测sPD-L1水平，试剂盒购自中国Uscn life Science，严格按照试剂盒相关步骤进行操作。

1.2.2 患者资料收集 临床特征：年龄、性别、临床分期(参照Ann Arbor临床分期系统)、体能状态(ECOG评分标准)、原发病灶位置、血清乳酸脱氢酶、血清白蛋白水平、有无B症状。病理特征：采用Hans分型系统，免疫组化染色确定GCB或nonGCB来源，IHC法测定C-MYC、BCl-2、BCl-6及Ki67蛋白表达情况，确定是否存在双或三表达。根据R/R DLBCL患者血清平均TTR及sPD-L1水平，将其分为高TTR组与低TTR组，高sPD-L1组与低sPD-L1组，随访2年，分别绘制生存曲线，分析血清TTR及sPD-L1对R/R DLBCL患者预后的影响。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 R/R DLBCL组与缓解组患者血清TTR及sPD-L1水平比较

R/R DLBCL组患者血清TTR及sPD-L1水平均显著高于缓解组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血清TTR及sPD-L1水平比较

2.2 不同临床特征R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比较

分析发现，R/R DLBCL患者结外病变、血清LDH与其血清TTR及sPD-L1水平有关(P<0.05)，其他临床特征与血清TTR及sPD-L1水平无明显相关性(P>0.05)，见表2。

表2 不同临床特征R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比较

2.3 不同病理特征 R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比较

Hans分型、C-MYC/BCL-2及C-MYC/BCL-2/BCL-6表达水平均与R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平相关，其他病理特征对R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平的影响不明显(P>0.05)，见表3。

表3 不同病理特征 R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平比较

2.4 血清不同浓度TTR及sPD-L1与R/R DLBCL患者预后的关系分析

以R/R DLBCL患者血清平均TTR及sPD-L1水平为分界点，将41例R/R DLBCL患者分为TTR高表达组(n=20)与低表达组(n=21)，sPD-L1高表达组(n=16)与低表达组(n=25)，绘制生存曲线发现，TTR高表达组患者生存状况显著优于TTR低表达组(Log Rank χ2=6.397，P<0.05)。sPD-L1高表达组患者生存状况显著优于sPD-L1低表达组(Log Rank χ2=9.018，P<0.05)。见图1，图2。

图1 血清不同浓度TTR患者生存曲线

图2 血清不同浓度sPD-L1患者生存曲线

3 讨论

DLBCL患者通过免疫治疗联合化疗后可获得完全缓解，但有临床统计发现，约30%～40%的患者初治即难治，或经初治后达到CR，但后来复发[7]。对于R/R DLBCL患者来说，其获得完全缓解的几率很低，R/R DLBCL是造成DLBCL死亡的主要原因。在治疗初期便有效筛查能有效反映DLBCL病情发展及预后的敏感指标，帮助医生判断患者可能获得的治疗疗效，进而改善治疗方案及临床用药途径，在避免病情发展为R/R DLBCL，降低治疗难度，提高患者预后中具有重要意义。本文将170例初治DLBCL患者纳为研究对象，经一线治疗后统计患者治疗效果，将其中41例R/R DLBCL患者纳为观察组，达到缓解效果的129例缓解患者纳为对照组，比较两组治疗前血清TTR及sPD-L1水平发现，观察组患者血清TTR及sPD-L1水平显著高于对照组，提示初次治疗前血清TTR及sPD-F1在反映患者最终治疗效果及病情发展趋势中可能具有一定的价值。

TTR是由四个相同多肽亚基组成的同源四聚体，能与视黄醇结合蛋白相结合，参与甲状腺素T4与维生素A的转运，其血清浓度可有效反映机体蛋白平衡状态及营养状态[8]。随着研究的不断进展，有学者发现[9,10]，TTR在肺癌、卵巢癌、直肠癌等多种恶性肿瘤中均呈高表达，并被证实为卵巢癌的生物标志物[11]。提示TTR可作为多种肿瘤诊断、进展及预后的有效标志物。我院研究发现，R/R DLBCL患者血清TTR水平显著高于缓解DLBCL患者，提示血清TTR水平在反映患者治疗疗效及病情进展中可能具有一定效果。

PD-L1/PD-1是免疫负调节通路，参与了抑制性肿瘤微环境形成，进而帮助肿瘤获得免疫逃逸，促进DLBCL的进展[12-14]。尹海兵等[15]采用免疫组化法检测184例DLBCL组织内PD-L1及PD-1水平发现，PD-L1表达水平与患者临床病理特征间存在一定的关系，其在CD30+DLBCL微环境细胞中的阳性表达率更高，且PD-L1高表达是患者预后不良的危险因素。但免疫组化法评估患者PD-L1表达水平存在一定的局限性，首先，局部病理组织活检并不能代表整体，其次，抗体及免疫组化技术的不同也可能影响结果判读。而血清学指标检测更为方便，且可对病情进行动态监测。我院研究发现，R/R DLBCL患者血清sPD-L1水平显著高于缓解DLBCL患者。

影响DLBCL患者预后的因素较多，包括患者年龄、体能状态、肿瘤负荷、结外受累情况、侵袭性指标、Hans分型等。本文分析发现，合并结外病变的R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平均高于无结外病变者，血清LDH升高者血清TTR及sPD-L1水平均高于LDH水平正常者。此外，分析不同病理特征对患者血清TTR及sPD-L1水平的影响发现，nGCB患者血清TTR及sPD-L1水平显著高于GCB患者，C-MYC/BCL-2双表达及C-MYC/BCL-2/BCL-6三表达患者血清TTR及sPD-L1均明显高于其他表达状况者，提示R/R DLBCL患者血清TTR及sPD-L1水平与其临床特征及病理特征间均存在一定的关系。 此外，本研究根据R/R DLBCL患者血清平均TTR及sPD-L1水平，将其分别划分为TTR高表达及低表达组，sPD-L1高表达及低表达组，绘制生存曲线发现，TTR高表达组生存时间显著低于低表达组，同时，sPD-L1高表达组生存时间显著高于低表达组。说明初次治疗前血清TTR及sPD-L1高水平在提示患者不良预后中具有一定价值。

综上所述，初次治疗前血清TTR及sPD-L1水平可有效反映DLBCL患者治疗效果及疾病进展，且在预测R/R DLBCL患者预后中也具有良好的价值。