误吸风险管理在后颅窝肿瘤术后病人护理中的应用

梁娟铭，兰 艳，王学永，周盛娴

广西壮族自治区人民医院，广西 530021

后颅窝肿瘤生长于位置最深且空间最小的颅腔内，属于高风险手术类型［1］。手术切除时容易损伤或牵拉后组颅神经，病人易因饮水呛咳、吞咽困难及咳嗽反射减弱等致异物进入呼吸道发生误吸［2-3］。误吸是指进食或非进食时，有数量不等的液体或固体，包括分泌物或血液等进入到声门以下。少量误吸可引起吸入性肺炎，大量胃内容物误吸可导致窒息，甚至死亡。病人发生误吸时，肺受到直接损害导致缺氧，缺氧又可加重脑水肿和脑损害，形成恶性循环，是病人发生严重肺部并发症与早期死亡率升高的重要原因。本研究总结临床工作经验，对后颅窝肿瘤术后病人进行误吸风险管理，有效降低了肺部感染并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年6 月—2021 年5 月在我科行后颅窝肿瘤切除术的病人198 例。纳入标准：术前未出现吞咽障碍；术中经口留置气管插管，呼吸机辅助机械通气者；术后24 h 内拔除气管插管；意识清楚；知情同意。排除标准：严重内分泌、代谢疾病或心、肝、肾功能损害者；因病情需要，再次留置气管插管、气管切开病人。按照病人住院时间分组，将2019 年6 月—2020 年5 月入院的病人98 例作为对照组，其中男51 例，女47 例；年龄21～65（38.5±1.5）岁。将2020 年6 月—2021 年5 月入院的100 例病人作为观察组，其中男58 例，女42 例；年龄19～66（39.7±5.2）岁。两组病人性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组实施常规护理，保持呼吸道通畅，做好专科护理、基础护理和健康教育。观察组在此基础上，实施误吸风险管理，具体如下。

1.2.1.1 误吸风险质控管理 ①由神经外科医生、康复治疗师、呼吸治疗师，神经外科专科护士组成误吸风险管理质控小组，查阅文献资料，整合相关的指南、证据总结和专家共识，根据后颅窝肿瘤术后肺炎发生的危险因素，制定后颅窝肿瘤术后风险管理流程，列出清单，包括具体护理项目和执行时间。②护士按照清单时间及内容，进行风险评估和术后早期吞咽功能康复锻炼；按照制定的标准操作流程进行预见性风险防范护理。③定期培训，培训内容包括吞咽障碍评估、吞咽训练相关知识、干预中可能遇到的困难及解决方法。保证人人掌握评估方法和操作流程，增强风险防范能力。④落实细节管理，将误吸风险管理清单悬挂于病人床头，责任护士按照标准规范执行并签名，责任组长每日检查，护士长每周抽查，保障误吸风险管理干预措施落实到位。

1.2.1.2 误吸风险管理评估 进食前，采用标准吞咽功能评价量表（SSA)进行吞咽功能评估：①病人意识是否清楚，对言语刺激是否有反应；②是否有呼吸困难；③是否流涎；④是否能自主咳嗽；⑤是否有声音嘶哑；⑥病人能否保持坐位，头部平衡；⑦舌头的活动范围。出现1 项异常，即表示SSA 未通过。如7 项均无异常，即采用洼田饮水试验进行吞咽障碍筛查及评级：①为保证后颅窝肿瘤术后病人安全，首先进行5 mL 水吞咽试验：病人取半坐位，饮下5 mL 温水，观察饮水过程。若有呛咳，即停止检查，认为病人存在吞咽障碍，评级为Ⅴ级；②30 mL 水吞咽试验，病人取半坐位，饮下30 mL 温水，观察其饮水过程。Ⅰ级：1 次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2 次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：能1 次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2 次以上喝完且有呛咳；Ⅴ级：常常呛咳，难以喝完。其中Ⅰ级为完全正常。Ⅱ级为可疑异常，Ⅲ～Ⅴ级为异常，有吞咽障碍，级别越高，表示吞咽障碍程度越重。Ⅲ级及以上病人留置胃管，鼻饲饮食，避免呛咳引起误吸［4］。

1.2.1.3 进食管理 进食环境尽量保持安静，病人进餐时集中注意力。床头抬高30°～40°，如病情允许取半卧位。头部前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起。如面神经受损病人，辅助病人取健侧卧位，从健侧咽部将食物送入。进食后维持半卧位30～60 min，防止食物反流引起病人呛咳导致误吸。食物选择，评估可以经口进食者，食物选择密度均匀、有适当黏性且不易松散、不易在黏膜上残留、易变形的食物；初期进食糊状食物，如米糊、蛋羹等，不宜饮水或流质，以免呛咳［5］。进食采取糊状→流质→半流质→固体软食→固体硬食的递进原则。进食方式选择：病人吞咽障碍≥3 级，首选鼻胃管喂养。胃管置入长度比常规长5～10 cm，尽可能选择管径细、材质软的胃管，减少对病人鼻咽部的刺激，降低其反流误吸率。人工喂灌器喂食注意速度，以15～30 min 喂完为宜，温度控制在40 ℃左右，1 次鼻饲量不超过200 mL。鼻饲病人进食前，每隔4～6 h 抽吸并估计胃内残余量，如胃残留量≤200 mL，可按流程喂养。如胃残留量＞200 mL，报告医生，重新评估胃肠功能，进行相应处理，如增加胃肠动力药、降低营养泵泵速后，再行喂养，以免因胃潴留引起呕吐、误吸。高胃残留量及高误吸风险病人，留置幽门后鼻肠管（十二指肠管）喂养。遵医嘱使用营养泵泵注营养液，初始速度20～40 mL/h，病人无呕吐、腹泻且消化吸收功能正常时，可逐渐加量至60～100 mL/h。

1.2.1.4 早期康复锻炼 吞咽功能评估异常的病人，由康复治疗师与责任护士联合对病人实施早期康复锻炼指导，包括吞咽障碍基础康复锻炼和口腔器官运动训练，通过加强唇、舌、下颌及声带闭合运动控制，增强肌群力量和协调性。方法：①咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作［5］；②下颌、面部、腮部训练：张口运动维持5 s、下颌向左右两侧移动、紧闭口唇鼓腮等；③舌训练：让舌头尽量外伸维持5 s，然后缩回、放松；④唇部运动训练：抿嘴，说“en”，维持5 s；笼嘴，说“u”，维持5 s；双唇含着压舌板，用力紧闭及拉出压舌板，做抗阻训练［6］；⑤练习腹式呼吸，进行咳嗽训练；⑥每日3 次，每次30 min。同时指导病人进行早期床上腿部锻炼，如使用床上脚踏车，借助床旁座椅下床活动。早期康复锻炼可降低病人获得性衰弱的发生，有利于病人尽快康复。

1.2.2 观察指标及评价标准 ①比较两组留置胃管病人胃管拔除情况、吞咽功能改善效果。拔除胃管率，胃管拔除是吞咽功能恢复或基本恢复的一个重要标志［5］。拔管标准：吞咽障碍评级达到Ⅱ级及以上的病人。吞咽功能改善效果：术后第14 天与术后第1 天比较，吞咽障碍分级提高2 级或以上为显效，提高1 级为有效，未提高为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②比较两组肺部感染情况。肺部感染诊断标准以《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》为依据，胸部X 线片显示阳性指征，肺部可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者即可确诊：发热；白细胞数增高；脓性支气管分泌物；肺部啰音；痰液培养连续2 次分离到相同病原体［7］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组留置胃管病人拔除胃管及吞咽功能改善情况比较（见表1）

表1 两组留置胃管病人拔除胃管及吞咽功能改善情况比较单位：例（%）

2.2 两组病人肺部感染发生情况比较(见表2)

表2 两组病人肺部感染发生情况比较单位：例（%）

3 讨论

3.1 误吸风险管理可有效预防并发症 据报道，误吸在吞咽障碍病人中发生率为51%～73%［8］，不仅会导致窒息，严重者可直接致病人死亡［9］。后颅窝肿瘤手术切除时易损伤或牵拉后组颅神经，导致吞咽障碍。本组病人术后每天进行吞咽障碍评级，发现5 例病人术后2～3 d 出现吞咽障碍评级下降情况，考虑可能与术后脑水肿导致神经功能障碍加重有关。通过预见性识别有高危误吸风险病人，给予个性化安全、有效喂养措施，有效预防肺部感染并发症的发生。经过药物干预、早期康复锻炼，1 周左右病人逐渐好转。术后病人误吸风险随着反应性脑水肿的变化动态改变，需要护士每天进行评估。吞咽功能评估过程中，发现观察组6 例病人流延多，根据病人情况采取个性化护理措施，应用纱布条和PE 手套自制口腔分泌物引流装置，将病人口腔分泌物及时引出，避免因吞咽障碍导致的微误吸发生。本研究结果显示，两组病人肺部感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 误吸风险管理可促进病人吞咽功能康复 现代康复医学认为，中枢神经在合适的条件下，只要神经元未完全受损，就具有再生、重建的能力。据报道，通过有效干预，病人吞咽功能改善总有效率为82.4%［5］。神经外科护理工作繁忙，护士没有时间协助病人康复锻炼；各层级护士康复知识认知水平参差不齐。观察组首先对护士进行规范化吞咽康复知识培训；通过质控监督护士康复护理措施落实情况；鼓励家属参与病人吞咽康复锻炼。家属的参与增强了病人康复的动力与信心，减轻了护理工作量。通过有效训练，病人的吞咽功能得到明显改善，两组病人吞咽功能比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病人吞咽功能的改善和脑水肿高峰期消退，在降低了鼻胃管留置率［6］，提高吞咽功能的同时可有效降低吸入性肺炎、误吸等并发症发生率，降低呛咳风险［10］。

3.3 误吸风险管理可规范专科护理工作 后颅窝肿瘤术后病人病情危重，神经反射迟钝或消失，是误吸高发人群，加强误吸风险筛查与防范是专科护理工作的重点内容。临床护士对误吸的认识水平不同，特别是对无症状性微误吸关注程度不够，误吸防范知识、技能匮乏，存在护理非同质化等问题，增加了病人发生误吸的风险。护理人员应根据误吸风险管理内容对病人进行全面、系统评估，采取针对性预防措施进行护理干预，护理操作中有据可循，提高了工作积极性。目前，误吸风险管理已成为后颅窝肿瘤术后护理常规的补充内容，真正为后颅窝肿瘤手术病人提供全面有序、专业规范、优质、同质的误吸防范护理管理。

4 小结

本研究基于多学科协作，对手术引起后组颅神经损伤和可疑损伤后的病人，进行误吸风险评估及康复管理，能够有效改善病人吞咽功能，预防肺部感染并发症的发生，改善病人的吞咽功能。但本研究由于条件限制，样本量较少，下一步可开展大样本临床实践，积累临床证据和经验，应用循证护理理念，为临床遇到的问题提供新的、有效的解决方法。