骨牵引器辅助股骨近端防旋髓内钉内固定对股骨转子间骨折疗效的影响因素

张万波，宋亚楠，朱中周

（遂平县中医院 骨科，河南 驻马店 463000）

股骨转子间骨折是一种多发于中老年人的骨折，占全身骨折的3%左右［1］。股骨转子间骨折多由低能量损伤导致，骨质疏松症是股骨转子间骨折的常见病因，股骨转子间骨折治疗大多选择闭合复位内固定的方式。近年来，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因其具有良好的生物力学特性和抗旋能力被广泛应用于骨质疏松性不稳定型骨折的治疗中［2］。牵引复位是内固定手术成功的重要前提。骨牵引器是一种较为新颖的牵引复位方式，能够减少传统牵引床复位带来的会阴损伤等并发症的发生［3］。尽管如此，依旧有部分患者无法从中获得满意疗效。因此，本研究通过分析骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的影响因素，旨在为临床治疗提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年1月遂平县中医院收治的68例股骨转子间骨折患者。均接受骨牵引器辅助PFNA内固定治疗，1个月后根据髋关节Harris评分将其分为疗效好组（Harris评分≥75分，42例）和疗效差组（Harris评分＜75分，26例）。（1）纳入标准：①符合《老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识》［4］中股骨转子间骨折的诊断标准；②首次发病；③签署知情同意书；④年龄≥60岁；⑤临床资料完整无缺失；⑥意识清晰，无交流障碍。（2）排除标准：①合并心、肝、肾、肺、脾等器官病变；②合并精神疾病；③高能量损伤导致的股骨转子间骨折；④合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病、严重全身感染；⑤有既往骨折治疗史。本研究经遂平县中医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊疗方法患者术前均摄骨盆正位、患侧髋关节侧位X线或行CT扫描、三维重建检查，以便于掌握骨折具体情况。口服利伐沙班预防下肢血栓形成，行下肢动静脉彩超检查明确肢体是否存在血栓，无血栓患者术前24 h停药。手术时行蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，将患侧臀部垫高便于透视。组装下肢骨牵引器，在C型壁X线仪器的透视下实行骨折部位闭合以及复位。先行手法牵引复位，调整后锁定延长杆维持长度，再通过旋转远端螺母进一步牵开复位。复位成功标准为：前后位X线上解剖复位或轻度外翻成角≤10°，侧位X线上向前或向后成角≤20°，任何方向骨块之间的分离＜5 mm［5］。复位成功后，于患肢侧骨纵形切开约4 cm长的切口，于大粗隆顶端进针，导针从大粗隆顶端置入直至髓腔，选取适宜长度和合适大小的PFNA，并将PFNA髓内钉置入髓腔中，在靠近骨折端口处切开一个小口，应用瞄准器、螺旋刀旋紧PFNA髓内钉，确定PFNA固定稳定后，清洁手术区域，缝合切口。

1.3 资料收集术后1个月，采用Harris评分评价所有患者髋关节功能，≥75为髋关节功能较好，＜75分为较差［6］。收集两组患者的性别、年龄、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、术前骨质疏松Singh指数、AO分型、骨折稳定性、合并内科疾病、手术时机、手术时间等。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0统计软件行数据分析。计数资料用例数和百分数（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验；采用logistic回归分析探讨影响疗效的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的单因素分析两组性别、年龄、合并内科疾病、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组ASA分级、术前骨质疏松Singh指数、AO分型、骨折稳定性、手术时机比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的单因素分析

2.2 影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的logistic分析将上述具有统计学意义的ASA分级、术前骨质疏松Singh指数、AO分型、骨折稳定性、手术时机纳入二元logistic回归分析模型。以疗效作为因变量（疗效好＝1，疗效差＝2），ASA分级（Ⅰ～Ⅱ级＝1，Ⅲ～Ⅳ级＝2）、术前骨质疏松Singh指数（Ⅰ～Ⅲ级＝1，Ⅳ～Ⅵ级＝2）、O分型（AO1／AO2型＝1，AO3型＝2）、骨折稳定性（稳定＝1，不稳定＝2）、手术时机（＜3 d＝1，≥3 d＝2）作为自变量，结果显示，ASA分级（OR＝3.049）、术前骨质疏松Singh指数（OR＝3.042）、AO分型（OR＝6.000）、骨折稳定性（OR＝3.288）、手术时机（OR＝4.722）均是影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的独立因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的logistic分析

3 讨论

老年人股骨转子间骨折发生率约占髋部骨折的40%，其中骨质疏松症造成的低能量股骨转子间骨折较为普遍［7］。研究表明，绝经后的女性更容易发生股骨转子间骨折，其原因为绝经后的女性钙流失更严重，患上骨质疏松症的概率也更高［8］。PFNA内固定是股骨转子间骨折的常用治疗方法。本研究采用骨牵引器辅助PFNA内固定的方式对68例患者进行治疗，其中42例患者取得较好的治疗效果，髋关节功能得到了较好恢复。研究指出，传统牵引床复位手术前需要将患者转移并固定到牵引床上，体位摆放时间较长，手术时间、麻醉时间相应增加，增加了手术的风险［9-10］。而骨牵引器辅助PFNA内固定操作简单，能够有效缩短手术时间，但依旧有患者无法从骨牵引器辅助PFNA内固定术中获得高收益。分析评估影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的因素是提高临床治疗效果的关键。

本研究结果显示，ASA分级是影响疗效的独立因素，其中ASA分级为Ⅲ～Ⅳ级的患者治疗效果较差。ASA是麻醉前根据患者体质和对手术危险性进行分类的标准，是结合了患者年龄、生活自理能力、合并疾病程度的综合性指标，Ⅰ、Ⅱ级提示患者麻醉和手术耐受力良好，Ⅲ、Ⅳ级则需要对麻醉期间可能发生的并发症采取有效措施［11］。ASA在临床上应用广泛，对手术治疗具有较好的指导作用，因此对于Ⅲ～Ⅳ级股骨转子间骨折患者，应该综合其年龄、生活自理能力、合并疾病等各项指标进行评估。对于生理储备功能差的患者，手术相当于“二次打击”，若不治疗自身内科疾病，调整生理状态，容易导致病情恶化，甚至危及生命。本研究结果还显示，术前骨质疏松Singh指数是影响疗效的独立因素，其原因可能为骨质疏松症患者骨小梁密度降低，骨量丢失，皮质骨薄脆，容易削弱PFNA内固定的锚定力，导致器械松动、异位或者脱落，使得治疗效果大打折扣［12］。同时，相关研究指出，推荐骨质疏松症患者、已经发生过髋骨骨折或椎体骨折的患者以及具有高骨折风险的患者应该进行抗骨质疏松治疗［13］。有研究指出，骨牵引器辅助的牵引精准度低于传统牵引床复位，对于严重骨质疏松症患者的治疗效果不佳［14］。因此，对于严重骨质疏松症的患者应该谨慎选择骨牵引器辅助PFNA内固定的治疗方式。AO分型是常用的骨折分类系统，其分类依据是骨折及周国软组织损伤的范围和严重程度，根据严重程度依次分为AO1～AO3型［15-16］。而AO3型患者的治疗效果普遍较差，提示骨折分型是影响术后内固定成功与否的重要因素。其原因可能为AO3型骨折患者后内侧分裂为多个骨折块，在植入内固定装置后，易发生骨折端移动，导致固定失败［17］。此外，手术时机也是影响疗效的重要因素，本研究结果指出，手术开始时间越晚，治疗效果差的风险越高，因此在患者入院后，应该尽快评估患者的骨折情况，及早开展手术，以免错过手术的最佳时机。但也有研究指出，不应该一味追求过早手术，若患者病情稳定，早期手术能够帮助患者尽快恢复日常生活能力，而对于病情较重的患者，应权衡其手术与内科疾病治疗、生理状态调节的利弊，选择合适的手术时机［18］。

综上，ASA分级为Ⅲ～Ⅳ级、术前骨质疏松Singh指数为Ⅳ～Ⅵ级、AO分型为AO3型、骨折不稳定、手术时机≥3 d均是影响骨牵引器辅助PFNA内固定治疗股骨转子间骨折效果的危险因素，对这类患者应该正确评估状态，谨慎选择手术治疗方式。但由于本研究样本量较小，研究时间较短，结果可能易受到主观因素影响，还需要后续扩大样本量、延长研究时间来进一步验证。