锥形束CT介导下超声骨刀联合微创拔牙术治疗下颌阻生第三磨牙患者的效果

郭学锋，郑廉，谢卫红

（1.洛宁县人民医院 口腔科，河南 洛阳 471700；2.郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450000）

下颌阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar， IMTM）为临床口腔科常见病症，若病情未获得有效治疗，易引发邻牙龋齿、牙齿间隙感染、智齿冠周炎等，严重影响患者牙周健康［1-3］。超声骨刀联合微创拔牙术为临床治疗IMTM患者的常用术式，可有效缓解患者病情，效果较好。既往临床多采用X线引导下手术，X线具有价格低廉、操作简便等优势，但难以对阻生牙周围解剖结构作出立体、完整、直观还原，不利于术者操作。近年来，随着医疗技术的发展，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）凭借其分辨率高、重叠度低等特点已逐步应用于临床［4］。但CBCT介导下实施超声骨刀联合微创拔牙术治疗IMTM患者的效果仍有待进一步探讨。基于此，本研究前瞻性选取138例IMTM患者，旨在从并发症、围手术期指标等层面分析CBCT超声骨刀联合微创拔牙术应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经洛宁县人民医院医学伦理委员会批准。选取2019年1月至2021年3月洛宁县人民医院收治的138例IMTM患者进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法分成CBCT组（69例）、X线组（69例）。其中CBCT组：男38例，女31例；年龄23～50（37.18±4.23）岁；阻生类别颊舌向阻生3例，垂直完全埋伏阻生8例，垂直不完全埋伏阻生18例，水平完全埋伏阻生7例，水平不完全埋伏阻生33例；体质量指数（body mass index，BMI）18.9～27.5（22.39±1.16）kg·m-2。X线组：男37例，女32例；年龄24～49（36.52±4.24）岁；阻生类别颊舌向阻生2例，垂直完全埋伏阻生6例，垂直不完全埋伏阻生20例，水平完全埋伏阻生9例，水平不完全埋伏阻生32例；BMI 18.7～27.6（22.71±1.04）kg·m-2。两组性别、年龄、阻生类别、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①经X线、曲面断层片等相关检查确诊为IMTM；②生命体征稳定；③签署知情同意书。（2）排除标准：①智齿松动；②恶性肿瘤；③牙冠大面积龋坏；④依从性差；⑤严重器质性疾病；⑥凝血功能不全等血液系统疾病；⑦自身免疫性疾病；⑧既往手术治疗史；⑨精神疾病；⑩智齿周围组织存在急性炎症；⑪认知不全；⑫过敏体质；⑬拔牙禁忌证；⑭第一磨牙（下颌）缺失；⑮拒绝接受随访。

1.3 治疗方法

1.3.1常规治疗 两组术前均接受常规检查，依照患者具体情况给予常规对症支持，维持口腔环境稳态。

1.3.2X线组 接受X线超声骨刀联合微创拔牙术治疗，根据患者影像学结果及临床表现进行阻力分析，并依照具体情况指导手术进程。

1.3.3 CBCT组 接受CBCT超声骨刀联合微创拔牙术治疗，以3M vision进行立体分析，自不同方位（冠状位、水平位、矢状位等）对病灶进行观察，依照患者具体情况重建立体模型，并进行对应应力分析；超声引导下将明显阻力牙龈区切开，并处理牙龈瓣区内容，待牙冠、骨隙处理完成后，彻底拔除IMTM，常规给予抗生素治疗，术后3 d依照患者具体情况进行根管填充，嘱术后7～10 d来院拆线并复查。

1.4 观察指标（1）两组围手术期指标，包括术中失血量、手术时间。（2）两组术中并发症发生率，包括牙周受损、间隙感染、舌侧骨板骨折等。（3）两组术后3个月并发症发生率，包括疼痛异常、面部肿胀、张口受限、干槽症等。（4）两组术后1、3 d的疼痛程度、肿胀度。其中疼痛程度以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［5-6］评估，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；本研究VAS量表Cronbach’α系数为0.917。肿胀度根据术后患侧耳垂到健侧耳垂下距离与术前的差值，分为4个等级，其中≤3 mm为0度，4～6 mm为Ⅰ度，7～12 mm为Ⅱ度，＞12 mm为Ⅲ度［7-8］。（5）两组满意度，以洛宁县人民医院自制满意度调查表评估，共100分，分值＞90分为非常满意，分值80～90分为满意，分值＜80分为不满意。非常满意及满意计入总满意度。本研究对自制《满意度调查表》信效度进行测试，结果显示Cronbach’α系数为0.894。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料（围手术期指标）以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料（术中及术后3个月并发症发生率、满意度）以例数和百分数（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标CBCT组手术时间较X线组短，术中失血量较X线组少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标对比（±s）

表1 两组围手术期指标对比（±s）

注：CBCT为锥形束CT。

组别 例数 手术时间／min 术中失血量／mL X线组69 27.41±4.25 5.12±0.45 CBCT组 69 16.17±2.28 3.95±0.29 t 19.359 18.154 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 术中并发症发生率CBCT组术中并发症总发生率较X线组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中并发症发生率对比［n（%）］

2.3 术后3个月并发症发生率CBCT组术后3个月并发症总发生率较X线组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后3个月并发症发生率对比［n（%）］

2.4 疼痛程度CBCT组术后3 d疼痛程度低于X线组（χ2＝16.088，P＜0.001）。见表4。

表4 两组术后1、3 d疼痛程度对比［n（%）］

2.5 肿胀度CBCT组术后3 d肿胀度低于X线组（χ2＝12.341，P＝0.006）。见表5。

表5 两组术后1、3 d肿胀度对比［n（%）］

2.6 满意度CBCT组总满意度较X线组高（P＜0.05）。见表6。

表6 两组满意度对比［n（%）］

3 讨论

近年来，因饮食结构发生较大改变，人们的咀嚼器官逐渐出现退化现象，导致下颌前逐渐缩小现象时有发生，而下颌第三磨牙常因萌出空间不足，加之周围组织存在阻力等因素，造成其无法萌至正常位置，进而导致阻生牙发生，影响患者生活质量［9-11］。

临床针对IMTM患者多采用超声骨刀联合微创拔牙术治疗，可有效去除骨阻力及牙齿冠阻力。既往临床医生多采用多断层牙片及X线进行检查，虽能满足手术要求，但亦存在一定局限性，如难以准确定位牙根分布情况及磨牙解剖位置、拍摄次数有限等，导致术野狭窄，从而增加手术难度，影响手术进程，且易增加术中及术后并发症发生风险，影响患者预后。本研究总结相关并发症的产生原因如下。（1）术前对骨阻力及软组织牵拉阻力预计不足，操作时未能及时解除相应阻力，从而致使患牙根折、断根、舌侧骨板骨折等并发症发生；（2）术野狭窄，因IMTM位置较为深远，术中操作易受到邻牙遮挡，手术难度增加，进而增加并发症发生风险；（3）术中所引发并发症可增加机体反应敏感性，从而增加患者术后疼痛异常、面部肿胀等并发症发生的可能性，此外，组织受损亦可引发局部麻木、异常疼痛等感觉异常，而邻牙损伤则是引发张口受限、面部肿胀的主要因素，若术后损伤迁延不愈，则易导致干槽症等并发症的发生。

CBCT为近年来发展的高空间分辨率检查手段，其配合3M vision软件能通过多层次再生技术及牙体重现技术实现三维立体成像，具有重叠度低、清晰度高等优点，有助于医生制定手术方案前对患者牙周位置关系、生长情况进行全面了解，使手术方案具备可预知性，从而有效降低术中、术后并发症发生风险［12］。本研究结果显示，CBCT组手术时间较X线组短，术中失血量较X线组少，术中并发症总发生率及术后3个月并发症总发生率均较X线组低，术后3 d疼痛程度、肿胀度低于X线组。可见，应用CBCT超声骨刀联合微创拔牙术治疗IMTM患者可有效优化围手术期指标，降低术中及术后并发症发生风险，减轻术后疼痛及肿胀度。在CBCT完整、直观、清晰的立体图像介导下，医生可针对患者围手术期并发症制定相应预防方案，继而大大降低患者围手术期并发症的发生概率。此外，CBCT技术可进行立体模型重建，从而有助于医生与患者进行术前沟通，提升手术满意度［13-14］。本研究结果显示，CBCT组总满意度较X线组高，说明，应用CBCT介导下实施手术更有助于提升患者满意度。但介于CBCT照射面广，其放射剂量较X线高，检查费用较为昂贵，故不推荐作为常规IMTM术前检查。

综上，与X线超声骨刀联合微创拔牙术治疗IMTM患者相比，CBCT介导下实施手术在优化围手术期指标、降低术中及术后并发症发生风险、减轻术后疼痛及肿胀度、提升满意度方面更具优势。