李文杰教授治疗阴虚火旺型不寐经验

王紫君 高铭阳 李文杰

摘要：失眠是临床常见内科疾病之一，根据其临床表现可归于中医“失眠”范畴，其病因病机总属阳盛阴衰、阴阳失交，主要表现为睡眠时间不够或睡眠深度不足，或较难以进入睡眠状态。阴虚火旺为不寐临床上最为常见的证型。李文杰教授治以滋阴清热、养心安神之法，处方精简，立起沉疴，取得较好疗效。

关键词：不寐;失眠;阴虚火旺;李文杰;名医经验

中图分类号：R256.23   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）05-0008-03

不寐，亦称之为失眠，是一种经常性不能获得正常睡眠为特征的病证。不能获得正常睡眠主要指睡眠时间或睡眠深度的不足，或较难以进入睡眠状态。轻症患者入睡困难，或睡眠质量不佳，夜寐易醒，或醒后难以再次入睡，甚者整夜难以入睡[1]。不寐又名“少寐”“不眠”“目不瞑”“不得卧”等。西医称之为一种睡眠障碍综合征。根据统计，我国成年人失眠发生率已高达39.2%，甚至高于欧美等一些发达国家或地区[2]。夜寐欠佳虽然不属于危重类疾病，但可导致次日精神状态不佳，并可降低人们的生活质量。这样不仅影响人们的正常生活以及工作，甚至易导致焦虑抑郁等负面情绪，影响患者的身心健康，导致抵抗力下降，甚至加重或诱发心悸心慌、头晕头痛等其他心脑血管疾病，给人们的日常生活带来极大的困扰与烦恼。目前现代医学治疗失眠的药物及方法有很多，西医治疗主要以心理治疗、物理治疗或精神类药物为主，目前最广泛应用的药物主要为苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物，可患者服药后偶有头晕、乏力、嗜睡、或记忆力差等不良反应，长期服用易产生耐药性，或导致依赖甚至成瘾，停药后亦可出现戒断症状或反跳现象[3-4]，导致病情的反复发作或迁延不愈，因此，西医仍然缺乏真正安全有效的治疗失眠的药物。中医药治疗不寐疗效明确，不少临床试验证明其有效性及安全性[5-7]。通过中医辨证论治，不仅能改善患者睡眠质量，还可减轻患者心悸心烦、头晕耳鸣、汗出乏力等伴随症状。对于失眠的治疗具有一定的疗效，并且毒副作用相对较小，安全性高，受到广大患者的认可。本文探讨李文杰教授临床治疗阴虚火旺型失眠的临床经验，为临床诊治失眠提供更多思路。

吾师李文杰教授，辽宁省名中医，从事临床工作、科研以及教学工作30余年，学验俱丰，擅长各类心血管疾病及内科杂病的中医药诊治。李师临床治疗不寐亦是经验丰富，疗效显著，笔者有幸于求学期间跟随李师出诊，获益匪浅，对阴虚火旺证型不寐略有心得，现将吾师治疗阴虚火旺型不寐的临床经验归纳整理如下。

1 病因病机

各家对不寐病因病机的认识较为丰富。《黄帝内经》认为不寐是邪客脏腑，卫气行于阳而不入于阴以致“不得卧”;《素问·逆调论》提出“胃不和则卧不安”;东汉张机所著《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上……黄连阿胶汤主之。”提出了不寐之病因病机为少阴病热化伤阴，虚火而生，烦扰心神;《金匮要略》：“虚劳虚烦……酸枣仁汤主之。”提出了肝血不足虚热烦躁之不寐;唐代孙思邈《备急千金要方》首次从心肾角度分析不寐的病因病机，提出“清心火、补肾水”之法;明代李中梓《医宗必读·不得卧》：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”总结来说，不寐的病因病机总属阳盛阴衰、阴阳失交。一则阴虚不能纳阳，二则阳盛不能入阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾相关。水谷精微所化生人身之气血，上奉于心，滋养心血;水谷精微统摄于脾，则脾胃运化有源;水谷精微收藏于肝，则肝体柔达;水谷精微化而为精，内藏于肾;肾精再上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护外，阴阳各司其职，循环不息，则神志安宁。李文杰教授认为，不寐的病性首分虚实，虚证多为脏腑、气血阴阳亏虚;实证多为气、火、痰、瘀。但临床单独虚实病证较少，虚实兼夹者多见。临床上治疗要观其脉证，调节脏腑阴阳，疗效常立竿见影。

2 阴虚火旺证型详述

良好的睡眠需要自身的“阴平阳秘”，《类证治裁·不寐论治》曰：“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤。”正常的睡眠机制是人体阴阳之气自然而有规律的转化。若人体的阴阳气血调和，则心神得安，卫阳得以入阴;若素来体虚阴伤，体阴不制亢阳，则虚热内生，上扰心神，则心神不宁，卫阳不能入于阴，发为本病。《景岳全书·杂证谟》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”因阴虚不能纳阳、阳盛不得入于阴而致不寐的阴虚火旺证侯，在临床上最为常见[8]。主要表现为心烦不寐、不易入睡、或兼见五心烦热、口干、盗汗、头晕耳鸣、健忘、心悸不宁、腰膝酸软等症。

吾师提出对于治疗阴虚火旺证型的不寐应当补虚泻实，以调整阴阳为基本原则，治法以滋阴清热、养心安神为主，应用自拟滋水降火方加减，组方为知母20 g，丹皮15 g，黄柏15 g，山茱萸15 g，酸枣仁20 g，山药15 g，茯苓15 g，生地黄20 g，泽泻15 g，首乌藤20 g，甘草10 g，随症加减。方中知母、黄柏降相火，泻肾火;山药、山茱萸及生地滋肾、脾、肝之阴，以滋肾阴为主，生地黄兼清热之功;茯苓渗泻脾湿、泽泻泻利湿浊、牡丹皮泻相火，首乌藤归心、肝经，与酸枣仁相辅相成，具有养心安神之功;甘草用以调和药性。诸药共成滋阴清热、养心安神之效。同时根据患者的伴随症状进行临证加减，若有心烦心悸，难以入睡、甚则彻夜难眠者，再加龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神;有盗汗以及虚汗不止者，加浮小麦以除虚热、养阴止汗，同时酸枣仁亦有敛汗之效。若木不疏土，有善太息兼腹胀喜按者，加白术、柴胡、香附以疏肝理气、健脾燥湿。

3 典型病案

患者，女，69岁，2020年9月17日初诊。失眠伴心悸反复发作半年，加重2周。现病史：患者于半年前无明显诱因开始反复出现夜寐差，入睡困难，睡时易醒，偶有心悸，未经系统诊治。近2周上述症状加重，伴乏力、手足心热，潮热盗汗，口干口渴，胃纳可，二便调。既往史：糖尿病7年。查体：舌质红，苔薄黄，脉弦细而数。四诊合参该患者证属阴虚内热所致。中医诊断：不寐（阴虚火旺证）。西医诊断：失眠。处置：中药治疗以滋阴清热，养心安神为主。处方予生地黄20 g，山药15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，知母20 g，黄柏15 g，山茱萸15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，浮小麦15 g，香附15 g，酸枣仁20 g，夜交藤20 g，磁石30 g，当归15 g，甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂，于早饭前、晚饭后开水温服，嘱咐患者清淡飲食，忌食辛辣油腻及寒凉生冷之品，规律作息，调畅情志，保持心情舒畅。

2020年9月28日复诊：服上述药后，患者自述上述症状较前有所缓解，汗出、乏力症状明显减轻，胃纳可，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦细。予上述方药口服7剂加以巩固，仍于早饭前、晚饭后开水温服。半个月后电话回访，患者自述失眠心悸有所改善，夜寐尚可，汗出减少，病情好转。

按：患者长期失眠多梦，手足心热，时有盗汗，口干，舌质红，脉弦细而数，均为阴虚火旺之征。方中生地黄、山药、山茱萸、知母、黄柏、茯苓、丹皮、泽泻取知柏地黄滋阴降火之意，患者虚热热象较重，故用生地黄滋阴清热凉血为君，辅以山药脾肾双补，养脾阴、固肾精，山茱萸补养肝肾，三药配伍滋补肝脾肾三脏，“三阴并补”;肾为水脏，又阴虚火动，佐以利湿、降火之品，泽泻利湿泄浊，防补益过于滋腻，丹皮清泄相火，且制约山茱萸温涩之性;茯苓健脾利湿，配和山药健脾，此为“三泻”泄湿浊降相火;三补三泻滋补肾阴却补而不滞;辅以知母、黄柏增强清虚热之功;佐以当归滋阴养血;龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，引阳入阴;浮小麦养阴安神敛汗;酸枣仁养肝阴、宁心神;夜交藤滋阴血、养心神;患者长期失眠，气机不利，少佐香附疏肝解郁理气。诸药合用，共奏滋阴清热、养心安神之功。二诊夜寐改善，汗出、乏力症状明显缓解，追投10剂，夜寐明显好转。李师组方配伍连贯，用药灵活，患者自述服药后神清气爽，心旷神怡。

4 小结

吾师临床辨病辨证灵活，承前意而不拘古迹，以患者的病因病机为出发点，辨别病势，灵活组方，随证加减，调整人体气血阴阳，改善脏腑功能，治疗效果理想，安全性良好，体现了治疗不寐的中医优势。笔者在吾师治疗阴虚火旺型不寐患者的过程中总结如下。

就阴虚火旺型失眠的治疗过程而言，在注重藥物治疗的基础上，患者需要重视精神调摄，常常保持心情愉快，情绪稳定，以乐观放松的心态看待睡眠。避免因过度紧张、恐慌、愤怒、焦虑等引起的不良情绪，同时适当进行有氧运动，增强自身抵抗力，调整好生活作息，饮食有节，起居有常，避免过度饮酒、吸烟及晚餐过饥、过饱，宜清淡饮食。睡前不饮用含有兴奋成分饮料，如咖啡、浓茶等。养成良好睡眠习惯，并尽量减轻自身在工作学习上的压力。不寐的预后因病情各异而不同。病程短、致病因素单一者，治疗立竿见影，预后良好;病程较长、致病因素复杂者，则病情顽固，难以速效。且当因病因未去除或致病因素繁复未能速效之时，患者常伴情志不畅等兼证，使失眠加重，增加治疗难度[9]。因此，临床治疗阴虚火旺型失眠时应虚实兼顾，辨证论治。李文杰教授临证30余年，坚持中医辨证施治，针对阴虚火旺型失眠以“滋阴清热、养心安神”为法，在滋水降火方基础上辨证酌加镇静、健脾、疏肝等药物，在临床治疗上取得了良好疗效，值得推广。

参考文献：

[1]周仲瑛.中医内科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012：149.

[2]中医中医科学院失眠症中医临床实践指南课题组.失眠症中医临床实践指南（WHO/WPO）[J].世界睡眠医学杂志，2016，3（1）：8-25.

[3]Choi Jae-Won et al.Use of Sedative-Hypnotics and Mortality： A Population-Based Retrospective Cohort Study[J].Journal of clinical sleep medicine：JCSM：official publication of the American Academy of Sleep Medicine，2018，14（10）：1669-1677.

[4]Kim Young-Hyo et al.Use of hypnotics and the risk of or mortality from heart disease：a meta-analysis of observational studies[J].The Korean journal of internal medicine，2017.

[5]周男华，邓艳华，陈璐佳.养阴活血安神汤治疗失眠34例观察[J].浙江中医杂志，2020，55（7）：500-501.

[6]张敬华，赵峰，王苏雷，等.柴芩温胆汤加减治疗肝郁痰火型失眠的临床疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（15）：2510-2512.

[7]徐文华，徐海鹏，吴婷，等.中医药辨证治疗失眠的临床疗效[J].江苏医药，2021，47（3）：256-259.

[8]张娅，黄俊山，吴松鹰，等.1379例原发性失眠中医症状和证型临床特征分析[J].中华中医药杂志，2017，32（4）：1704-1707.

[9]窦海伟，赵晓东，吴江昀，等.浅谈中医对不寐病因病机的认识[J].中华中医药杂志，2015，30（11）：4169-4170.

（收稿日期：2021-11-22）