基于气虚络瘀论治糖尿病肾病

张馨 伊桐凝

摘要：糖尿病肾脏病现已成为中国糖尿病患者死亡的主要原因之一，近年来中医在其治疗方面发挥独特作用，标本兼治独具特色，能够延缓其病情，受到广泛关注，值得深入探究。而气虚、络瘀贯穿了整个DKD的过程，以“气虚络瘀”作为糖尿病肾病的核心病机来探究糖尿病肾病的治疗，并随其兼证不同而分证论之或将获得更好疗效。治疗时应当辨证为先，结合不同的病机特点，灵活用药。

关键词：气虚;络病;络瘀;糖尿病肾病;中医

中图分类号：R692   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）05-0023-03

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病进展而引起的慢性肾脏病，是由于慢性高血糖所致的系列代谢紊乱和血流动力学改变引起的肾小球硬化症，是糖尿病最重要的并发症之一[1]。早期DKD可出现尿微量白蛋白，随之出现蛋白尿、水肿、肾小球高滤过、基底膜增厚、系膜细胞增生、细胞外基质增多等众多病理改变，继而造成肾小管及其间质纤维化，逐渐出现多系统、多器官的损害，进而发展为终末期肾病（ESRD），是导致患者死亡的主要原因之一[2]。“糖尿病肾病”这一病名虽然在传统中医记载中并未出现，但从各个时期的临床表现判断，可以将其归于“尿浊”、“虚劳”、“水肿”、“关格”、“肾劳”、“溺毒”等相关病症，统一归于消渴病继发的范畴[3]。

现代医学多认为DKD的发病机制复杂，与糖代谢紊乱及肾血流动力学改变有关，同时炎症反应、氧化应激学说以及细胞因子的水平异常等也起到一定的作用[4]。有学者提出血糖升高是引起DKD的根本原因，持续的高血糖状态会诱发患者体内葡萄糖氧化反应加剧及线粒体活性氧的生成增加，进而加剧氧化应激，引起DNA的损伤及细胞的凋亡，最终导致肾小管及其间质纤维化;高血糖亦能够使活性氧多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的数量增加，使甘油醛磷酸脱氢酶在糖酵解以及其他替代途径中受到抑制，从而造成细胞损伤[5]。

DKD常不可逆转，因此病情控制主要依赖于早期诊断和防治。目前西医干预DKD以控制血糖血压、调节脂质代谢等对症治疗为主，病情进一步发展则透析成为主要治疗手段，但疗效有限，且易引发糖代谢紊乱等并发症[6-7]。而中医学以其整体观念在DKD的诊治等方面具有一定优势，往往一方而统全局，标本兼治。栗明等[8]认为，气阴两虚是糖尿病肾病的基本病机，脾肾亏虚乃其主要病理變化，瘀毒壅塞则是发病之核心环节;张丹等[9]认为瘀血是DKD发病的主要原因，将其分为阴虚血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀等证型。本篇基于中医学“气虚络瘀”论治糖尿病肾病，以期提供更多的临床思路。

1 DKD以气虚为本

众所周知，传统中医学中糖尿病多以消渴论治，其病机以阴虚为本，燥热为标。然燥热日久伤阴，更加耗气，加之病情迁延难愈，即成气阴两虚，脾肾两伤之候。DKD由糖尿病迁延不愈，气阴两伤而来，其主要病位在脾、肾，但与全身多脏腑密切相关。《寿世保元》云：“气健则……稽滞也”，提出“气络”行气。肾之气络行于肾之内外，才能沟通全身气血津液。脾肾气虚，推动失司，行气无力，继则无法行血，血行不畅，则络脉瘀阻。陈士铎《石室秘录》“治消渴之法，以治肾为主”。换言之，脾肾分别为先后天之本，糖尿病日久伤及脾肾，故发展为DKD。其发病以脾肾气虚为先，而肾络瘀阻则为病机之根本。

本虚标实是DKD的病机特点，其中本虚主要以气虚为主。《千金要方》言：“盛壮之时……肾气虚竭，百病滋生”。宋代《圣惠方》有云：“三消者，本起肾虚……”。《济急便览》：“消渴之症……溢于肌肤则为肿满”。古代医家多认为脾肾学说是消渴发病的基础，而DKD作为消渴变症，其发病同样与脾肾气虚有关。消渴日久，病及脾肾，脾气衰弱，脾失健运，水湿运化不利，为痰为饮，可发为水肿;肾气受损，气化失司，开阖不利，水液积聚，不能固摄精微，精微不固，则表现为大量蛋白尿，最终进展至肾阳衰败，五脏俱损，气机逆乱之关格重症。

冯建春[10]认为人体精气充足则代谢正常，脾气亏虚则水谷精微化生输布失常，肾气亏虚则气化失司。脾肾气虚，气机不畅，可致肺失宣降、肝失疏泄，三焦水道不利，又反向加重代谢异常及津液输布障碍。田甜等[11]指出消渴日久，耗气伤阴，气阴两虚，经脉失养，最终气虚血瘀。随着病情进展气虚加重，气虚则阳虚，阳损及阴，阴阳俱损，气血两亏，病至晚期，肾元衰败，气血阴阳俱衰，血脉瘀阻，五脏俱伤。王晓蕴等[12]认为，肾气亏虚为DKD的易感因素，真气亏虚为早期病变的主要原因。金政男[13]指出DKD由燥热伤津耗气发展到阴阳两虚，主要与肺脾肾相关，但脾肾亏虚是发病之本，痰瘀互结贯穿整个发展过程，两者相互影响。仝小林等[14]认为糖尿病肾病的基本病机为虚、瘀、浊，虚为基本条件，瘀是核心病机，浊乃最终结局。进一步强调了气虚为DKD的主要病机，瘀阻络脉为主要病理改变。

2 DKD以络瘀为标

“络脉”首记载于《内经》，其言：“经脉为里……络之别者为孙”。经脉是运行气血的主干，“络脉”是由经脉主干支横别出，逐层细化遍布身体的网络结构，起到沟通表里经脉、渗灌气血、调整阴阳、濡养全身的作用。清代叶天士提出：久病入络、久痛入络。吴以岭[15]提出络病的病机特点：易滞易瘀、易入难出、易积成形。

“肾络”为“脏腑隶下之络”，对肾脏的气血流通起到了渗灌濡养的作用，病理特点上也与“络病”相同[16]。《灵枢》言：“寒邪客于经脉……血泣则不通”，故络病会导致血脉阻塞不通。王清任提出“久病入络为瘀”，叶天士进一步提出“初为气结在经，久则入血伤络”。络脉是汇行气血之处，若病久伤正，气血运行不利，则客于络脉。DKD发生与“肾络”有关，肾络渗灌气血、濡养肾脏，消渴日久，肾气亏虚，肾络气血不足，运行不利，濡养失司，则肾虚加重，代谢失司，湿浊难排，日久化瘀，瘀血内生，阻于肾络，产生变证，即为消渴肾病，进一步损伤肾络;肾络窄小，病邪易居，外邪侵袭易停滞在内，损伤肾络，加重病情。

气虚为DKD发病基础，肾络瘀阻为其主要病理改变，而肾络瘀阻又会进一步加重气虚。消渴日久血瘀阻络，气机凝滞，脉气难以流经归肺，精微物质输布不利，虚候加重，而气虚无力运血又进一步加重络瘀，互为因果，故而导致DKD病情持续发展[17]。气虚和络瘀有着密切联系，一则，气虚为因，气阴亏虚，痰瘀阻络，发为络病;二则，络瘀又为新的致病因素，反过来加重气虚，而脾气虚衰，津液输布失常，痰湿内生，痰浊瘀毒互结，藏于肾络，致使肾络瘀阻，开阖失司，精微失摄[18]。

张伯礼等[19]提出“久病入络”的病机本质是血瘀证，与现代医学所述微循环障碍联系紧密。现代研究发现，随着肾络瘀阻程度的加重，血黏度、脂质代谢、内皮素异常也越发明显，肾功能也呈进行性下降趋势[20]。张海力等[21]首次提出“微型癥瘕”学说，倡导活血化瘀法治疗DKD。蒋燕[22]有言：“元气既虚……必停留而瘀。”DKD病位在肾，肾气亏虚，无力行血，一则气络不能推血，血络之血循经凝为瘀血;二则，《内经》曰“血与之气者，异名同类尔”。血为气之母，血可载气，气虚则血虚，血虚亦可致瘀阻血络。络气郁滞，瘀、气相互为患，当瘀血阻塞络脉时，络脉本身窄小，瘀血就会阻滞气血运行，则又可导致气血耗伤，导致络中瘀血再生，如此循环往复。络病既是一种病理状态，又可成为新的致病因素，既可以作为恶性循环的中转站，又可以是疾病的发病环节[23]。

西医认为络病的病因是内皮损伤，病变部位内皮功能低下、血管活性物质释放失衡、机体内环境失稳态。从解剖学来看，肾动脉各分支形成的毛细血管袢与“肾络”的结构特点相似[24]。在病理状态下，毛细血管逐渐丧失功能，出现肾小球硬化、系膜细胞增生等一系列病理变化，最终发展为DKD。这也与消渴肾病在疾病发展过程中瘀血内生、阻滞肾络的病机符合。“气虚络瘀”为糖尿病肾病的核心病机[25]，不仅是DKD发生发展重要因素，还贯穿着DKD的始终。究其原因，即消渴日久，久病入络，肾络瘀阻，封藏不固，核心病机更是脾肾气虚，肾络瘀阻。

3 DKD治疗进展及辨证加减

DKD病机为“气虚络瘀”。元气虚致津血不畅，为痰为瘀;痰瘀互结成毒，凝滞在肾络中，阻塞络脉，耗伤络内气血津液，导致络虚不荣。络虚愈重，瘀滞愈重，如此循环反复。DKD以元气虚为本，络脉瘀阻为标。临证中应抓住病机关键，重视“补气化瘀”。补者，可选左归丸、肾气丸等加减而固本;化瘀者，可选取桃红四物汤等活血化瘀之方加减合用。用药上可予杜仲、肉苁蓉、山萸肉等补益之品，及香附、丹参、郁金、当归等行气活血之品，治疗时应当辨证为先，结合不同分期的病机特点，灵活用药。

4 小结

DKD为消渴后期所发变证，治疗中应以稳定目前病情、延缓疾病进程、提高患者生存质量为主要目标，临床上忌过用猛药，损耗正气，又忌病重药轻，难以取效。应用络病理论指导治疗既提高了临床疗效，又为中医药治疗糖尿病微血管并发症提供了新思路。现补气化瘀法已广泛应用于临床DKD的治疗，既能有效的延缓疾病的进展，又能改善肾内外病变，从而提高生存质量，延长寿命，可资临床借鉴。

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（收稿日期：2021-10-15）