多学科协作改善脑卒中患者生活质量

——邹 蜜 温贤秀 朱世琼 毛孝容 雷 花 黄 丽

脑卒中又称脑血管意外，是由急性脑血管破裂或闭塞引起的一类局部或全脑神经功能障碍综合征，具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点[1]。《中国卫生健康统计年鉴2019》数据显示，2018年我国城市和农村居民脑血管病死亡率分别为128.88/10万和160.19/10万[2]。脑卒中幸存者往往伴有不同程度的肢体功能障碍，尤其是上肢，发病初期55%～75%的患者会出现上肢功能障碍，6个月后约33%的患者持续存在上肢功能障碍[3-4]，直接影响患者的生活质量[5]。2017版《中国脑卒中早期康复治疗指南》推荐，脑卒中患者应接受早期康复[6]。早期康复是指发病到发病后4 w间实施康复措施[7]。有研究[8]证实，早期康复能够降低脑卒中患者致残率，提高日常生活活动能力，进而改善其生活质量。康复护理是早期康复的重要组成部分[9]。目前，有关脑卒中早期康复护理的研究主要集中于肢体功能锻炼等，进食训练多在脑卒中并发吞咽功能障碍患者中展开。本研究构建了基于多学科协作的脑卒中患者早期患肢进食训练模式，将上肢功能训练融入到患者日常生活(进食)中，旨在促进患者肢体功能康复，提升日常活动能力，改善生活质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以上肢运动功能为主要结局指标，依据本研究采用的两样本均数比较计算公式，取检验校准(α)=0.05，检验效能(β)=0.20，根据龙淼研究[10]以及预试验结果计算样本量，并考虑10%的失访率，最终确定每组样本量为32例。采用便利抽样法，选取2020年5月-11月四川省人民医院康复科脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合脑卒中相关诊断标准[11]；(2)年龄≥18岁；(3)发病后48 h，生命体征平稳，神经系统症状不再进展；(4)右侧肢体偏瘫，患侧Brunnstrom分期为Ⅳ期～Ⅴ期[12]，可倚靠支撑物维持坐位平衡；(5)吞咽功能正常，洼田饮水试验1级～2级；(6)有固定照顾者；(7)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)非首次发生脑卒中，合并严重器质性疾病；(2)处于卒中急性期，病情不稳定；(3)伴有精神疾病或精神症状；(4)有言语、认知障碍。按照随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组。两组患者的性别、年龄、文化程度、卒中类型、患肢Brunnstrom分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准。

表1 脑卒中两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规康复护理，由康复科护士协助患者进行常规康复训练，包括运动治疗(翻身站立训练、主被动运动、平衡训练等)、作业治疗(手功能训练、日常生活活动能力训练等)、言语训练等，并给予常规心理指导和健康宣教。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，以2017版《中国脑卒中早期康复治疗指南》[13]为依据，借鉴国内外早期康复护理经验，结合该院实际，构建脑卒中患者早期患肢进食训练模式，具体如下：

(1)组建多学科协作团队(Multi-Disciplinary Team,MDT)。团队由2名中国康复医学会专家库成员、1名康复科护士长、4名康复专科护士、2名康复医师、2名康复治疗师和1名省级心理专科护士组成。中国康复医学会专家库成员负责对康复专科护士展开培训；康复科护士长负责监督护士训练方案落实情况及质量；康复专科护士负责评估患者日常生活活动能力(入院或转入康复科2 h内)、实施康复训练措施、沟通协调团队协作事宜、组织康复方案沟通会和训练效果反馈会等；康复医师负责评估患者病情(入院或转入康复科4 h内)、确定早期康复介入时机等；康复治疗师负责实施康复训练措施、评定患者康复情况等；心理专科护士负责评估患者心理状况、开展心理护理等。

(2)明确患肢进食训练时机。参照奥瑞姆自理模式[14]，以改进康复科护理质量为切入点，团队成员共同讨论明确患肢进食训练时机为患者发病后48 h，生命体征平稳，神经系统症状不再进展。

(3)制定患肢进食训练方案。通过查阅文献，结合《康复护理技术操作流程》[15]，由团队成员共同讨论制定早期患肢进食训练方案。该方案从患者感知、协调、控制能力着手，遵循由简单到复杂、由粗大运动到精细化康复训练的循序渐进原则，强调患者主动参与，经两位康复专家审阅修订后形成。见表2。

表2 脑卒中患者早期患肢进食训练方案

(4)培训康复专科护士。由中国康复医学会专家库成员对参与本研究的4名康复专科护士通过现场授课、床旁示教等方式进行统一培训，培训内容包括病情评估、进食训练方法和技巧、健康教育等，培训结束后现场进行一对一提问和床旁考试，合格后方可参与。

(5)实施早期患肢进食训练。每日由康复专科护士根据训练方案，对患者进行一对一训练，每次训练时长为30 min，上下午各1次，每周训练5 d。训练方案以“周”为单位，遵循循序渐进、由易到难原则，分三阶段完成。第一阶段侧重于辅具的使用和患手抓握的训练；第二阶段侧重于患肢控制和协调能力的训练；第三阶段在前两阶段基础上逐步完成进食。各阶段均鼓励照顾者参与。

(6)反馈康复效果。每阶段患肢进食训练完成后，由康复医师和治疗师评价训练效果，由康复专科护士整合评价结果，并组织MDT会议，反馈、讨论训练效果；同时，邀请患者及其照顾者参与，共同制定下一步康复训练方案。

(7)控制质量。护士长根据康复科护理质量评价标准和《康复护理技术操作流程》制定考核细则，每日随机追踪1/3以上患者的其中一餐，了解其进食训练情况和进度，督促康复专科护士落实每日训练计划；每周进行质量考核，整理存在问题和意见，并同小组成员讨论，以不断改进。

1.3 观察指标

1.3.1 依从性 采用脑卒中患者功能锻炼依从性量表(Questionnaire of Exercise Adherence,EAQ)评估[16]。该量表涵盖身体锻炼(8个条目)、锻炼监测(3个条目)、主动寻求建议(3个条目)3个维度共14个条目。每个条目依据“根本做不到”“偶尔做到”“基本做到”“完全做到”分别赋值1分～4分，总分为14分～56分，分值越高表示患者康复锻炼依从性越好。

1.3.2 康复效果 (1)上肢功能。采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评估[17]。该量表内容包括上肢和下肢部分，上肢部分共涉及33个条目，每个条目评分范围为0分～2分，总分为0分～66分，分值越高表明上肢运动障碍程度越轻。(2)日常生活活动能力。采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)进行评估[18]。该量表包括日常生活活动的10项内容，根据患者活动完成依赖度进行评分，总分为100分，分值越高表示患者依赖程度越低，日常生活活动能力越高。

1.3.3 心理状况 采用脑卒中患者病耻感量表(Stroke Stigma Scale,SSS)评估[19]。该量表涵盖躯体障碍(4个条目)、社会交往(3个条目)、受歧视经历(4个条目)、自我感受(5个条目)4个维度共16个条目。每个条目按照“从不”到“总是”分别赋值1分～5分，总分为16分～80分，得分越高表示患者病耻感越强烈。

1.3.4 护理满意度 采用住院患者基础护理工作满意度问卷进行评估[20]。该问卷包括病情观察(3个条目)、康复及健康指导(5个条目)、技术操作(8个条目)、生活护理(7个条目)4个维度共23个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常不满意”到“非常满意”分别赋值0分～4分，总分为0分～92分，得分越高表示患者护理满意度越高。本研究中，问卷折半信度为0.963，问卷总Cronbach′s α系数为0.956。

1.3.5 住院时间和住院费用 相关数据从住院患者病历首页提取。

1.4 资料收集

干预4 w后分别从患者的依从性、康复效果、心理状况和护理满意度等方面进行评价。研究人员发放调查量表前，需向患者详细解释研究目的及量表的填写方法，对于无法独立完成量表填写的研究对象，由研究人员协助，量表收回后及时检查有无误填、漏填等，有问题及时核实并修改，以确保量表有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行组间比较，配对t检验进行组内比较，计数资料采用频数描述，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性

干预后，观察组患者功能锻炼依从性高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 脑卒中两组患者依从性比较/分，

2.2 康复效果

干预后，两组患者FMA、MBI评分较干预前均有所改善(P<0.05)，且观察组患者改善幅度大于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 脑卒中两组患者干预前后康复效果比较/分，

2.3 心理状况

干预后，两组患者病耻感各维度得分较干预前均有所改善(P<0.05)，且观察组患者改善幅度大于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 脑卒中两组患者病耻感评分比较/分，

2.4 护理满意度、住院时间和住院费用

干预后，观察组患者护理满意度评分为(83.25±5.26)分，高于对照组[(79.24±4.37)分](t=3.317，P=0.001)；观察组患者住院时间[(61.25±4.12) d]短于对照组[(73.04±4.49)d](t=10.944，P<0.001)，住院费用[(30 245.25±1 484.16)元]低于对照组[(31 826.81±2 018.14)元](t=3.571，P<0.05)。

3 讨论

3.1 早期患肢进食训练模式具有可行性

脑卒中偏瘫患者多伴有上肢运动功能障碍，主要表现为肌力减弱、痉挛、失用和运动协调能力受损等，导致患者日常生活活动能力下降，如进食、更衣、洗漱等。早期患肢进食训练方案将分阶段进食训练作为上肢功能锻练的主要项目，其与患者自身生理需求相契合，与日常生活相结合，通过手部精细动作(抓、捏、握、移动等)控制各关节运动，最大程度地帮助患者逐步实现自我照护。

3.2 多学科协作是有效实施的基础

大部分脑卒中患者会遗留不同程度的残疾，给家庭、社会带来了较大负担。因此，早期康复训练非常必要。该院既往对脑卒中患者的常规康复训练由康复治疗师实施，但由于康复治疗师数量不足，较难保障每位患者及时开展早期功能康复锻炼，且较难保证每位患者均接受细化的康复锻炼措施。因此，该院改进了脑卒中患者康复锻炼工作模式，充分发挥了多学科团队协作优势，明确了团队成员职责，保障了早期患肢进食训练模式的有效实施。

3.3 过程质控是关键

进食训练方案的实施是促进患者上肢功能恢复的基础，而训练方式和内容是否达到预期目标是关键。因此，早期患肢进食训练模式实践过程中的质控至关重要。本研究中，康复医师和治疗师评价各阶段康复训练效果，康复科护士长进行日质控和周质控，形成了双重质控模式。此外，康复专科护士作为训练方案的实施者，在整理康复医师和治疗师评价结果的过程中，实现了自我质控。

3.4 提高了脑卒中患者日常活动能力

脑卒中患者依从性较差，患肢利用率较低，日常活动多由健侧肢体或家属替代完成，且大部分患者有不同程度的病耻感，不利于疾病康复[21]。早期患肢进食训练可以促进大脑侧支形成，建立新的神经通路，实现脑部部分残余功能的重建[22]。康复专科护士指导患者从粗大运动开始，经过多次反复训练，防止肌肉挛缩，扩大了上肢活动范围，促进上肢功能恢复。此外，训练全过程中家属的参与，一方面能鼓励并督促患者训练；另一方面能减轻患者病耻感，有助于提高患者日常生活活动能力。

3.5 提升了护理满意度

患者满意度是医疗服务质量的反映[23]。本研究结果显示，观察组患者护理满意度高于对照组。究其原因为：一方面，住院期间的患肢进食训练与日常生活紧密结合，使患者逐步恢复日常生活的需求得到满足，为患者出院后的居家康复奠定了基础；另一方面，早期患肢进食训练计划缩短了住院时间，降低了住院费用，体现了康复护理服务价值，获得患者及家属的认可。

3.6 不足与展望

本研究中早期患肢进食训练方案仅适用于右侧肢体偏瘫的脑卒中患者，适用范围受限。此外，本研究样本量较少，结果可能存在一定偏差，后续将扩大样本量，进一步验证早期患肢进食训练模式的临床效果。