超声引导下外侧弓状韧带腰方肌阻滞对腹腔镜肾脏手术患者术后疼痛和恢复质量的影响

王超昌 赵 伟 张 滢 颜 明

目前临床上腹腔镜肾脏手术(laparoscopic renal surgery, LRS)逐渐代替开放手术，成为一种流行的肾脏手术治疗方法[1]。然而，与开放手术比较，尽管LRS手术创伤较小，但术后早期仍存在中度至重度疼痛，影响患者术后的早期恢复，是亟待解决的热点问题[2]。静脉应用阿片类药物是术后镇痛管理的常见选择，但其会带来很多不良反应，如严重的恶心、呕吐等。因此LRS术后提倡包括区域神经阻滞在内的其他镇痛方式，以减少阿片类药物的消耗，改善镇痛效果[3]。

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament, QLB)是近年来发现的一种新型神经阻滞方法，它可以阻滞侧腹和前腹的躯体和内脏疼痛，为腹腔镜手术提供有效的术后镇痛[4]。有研究表明，外侧弓状韧带腰方肌阻滞(quadratus lumborum block of lateral arcuate ligament, QLB-LSAL)应用于LRS，阻滞后10min可提供T6～L1节段的皮肤感觉阻滞，具有起效快、疗效好的优点，但其有效性仍然缺乏相关随机对照研究佐证[5]。本研究旨在探索QLB-LSAL对接受LRS患者术后镇痛效果以及术后恢复的影响，从而为LRS的患者术后镇痛方式的选择提供参考。

资料与方法

1.一般资料：本研究已获医学伦理学委员会批准(XYFY2021-KL065)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2100048595)，所有患者术前签署知情同意书。选择2021年5月～2021年9月于徐州医科大学附属医院行单侧腹腔镜肾脏手术的患者60例，纳入标准：①年龄18～65岁；②ASA I～Ⅱ级；③计划行腹腔镜根治性或部分肾切除术的患者。排除标准：①体重指数(BMI)<18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2；②慢性阿片类药物成瘾或长期酗酒；③局部麻醉药过敏；④神经阻滞禁忌证，如局部感染、凝血功能异常和解剖异常等；⑤严重的心血管疾病和血液系统疾病；⑥肾区持续疼痛；⑦术前认知功能障碍和无法配合疼痛评估者。剔除标准：①未出现明显的皮肤感觉阻滞；②术中改变手术方式者。

2.分组与处理:采用随机数字表法，将患者随机分配为外侧弓状韧带腰方肌阻滞联合全身麻醉组(QLB组)和全身麻醉对照组(C组)。

(1)QLB组：参考Li等[5]报道的QLB-LSAL入路方法：患者取健侧卧位，患侧前、侧腹壁和背部阻滞区域消毒铺巾，采用超声定位，先将低频探头长轴纵向置于患侧肋脊角区，改进超声扫描角度，在T12肋下、L1横突外侧2～5cm正中长轴斜向内下方移动扫描，矢状切面可显示头侧T12肋声影，尾侧L2横突声影，从上往下显示出背阔肌、竖脊肌、腰方肌和肾脏等组织结构；再将低频探头短轴横向置于T12、L1横突水平，由外向内显示T12肋、膈肌、腰方肌、膈肌-腰方肌三角、L1横突等组织结构。1%利多卡因局部浸润麻醉后，在直视下用一次性神经刺激针进行平面内穿刺，当针尖到达膈肌-腰方肌三角处时，注入3ml 0.9%NaCl注射液，观察到药液沿膈肌扩散及膈肌下压征象，然后继续注射0.5%罗哌卡因0.4ml/kg。从注射后5min开始，每5min在前腹腹中线、锁骨中线和腋前线，侧腹腋中线和腋后线，背部肩胛骨中线和后中线，用冰块测试感觉阻滞平面，在T8～L1感觉平面(即肋弓下至腹股沟之间的前腹壁和侧腹壁)出现明显的感觉减退表示神经阻滞成功。

(2)C组：常规全身麻醉诱导，不行神经阻滞。QLB组所有患者都是由同一位高年资麻醉医生进行QLB-LSAL。患者术前、术中、术后数据的记录由一位不知晓分组的医生执行。

3.麻醉方法:患者术前常规禁饮禁食，不用术前用药，术前入麻醉诱导室，开通静脉通路，面罩吸氧6L/min，进行标准监测，包括血压、心电图和血氧饱和度。QLB组行超声引导下QLB-LSAL，C组不行腰方肌阻滞。

(1)全身麻醉诱导：神经阻滞30min后，按序静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，气管插管后行机械通气，调整呼吸参数：呼吸频率12～15次/分，潮气量6～8ml/kg，控制呼吸末二氧化碳分压为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

(2)麻醉维持：吸入1%七氟烷，持续泵注丙泊酚4～6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)，术中间断追加顺式阿曲库铵，随手术需要和患者反应调整维持用药速度，维持血压和心率保持在基线的20%以内，熵指数40～60。手术结束前30min静脉注射氟比洛芬酯50mg，手术结束前5min开始持续输注静脉患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)泵。术毕所有患者送麻醉后监护病房接受至少30min的监护治疗，符合出室标准后，送普通病房。

(3)术后镇痛：所有患者术后配置静脉PCA泵，将舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼6mg配置到100ml，设置参数为：0.5ml/h背景注射，自控镇痛3毫升/次，锁定时间10min。用疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)评估患者疼痛评分，当NRS>4分时，注射氟比洛芬酯50mg补救性镇痛，10min后再次评估患者的疼痛情况，必要时再次给药。

4.观察指标：由一位不知道分组的麻醉医生评估两组术后2、6、12、24、48h的静息、运动(双肩抬起离开床面)的NRS评分(0分为完全无痛，10分为无法忍受的剧痛)；记录两组一般情况；利用15项恢复质量评分(quality of recovery questionnaire 15,QoR-15)评估术前1天，术后第1天、3天的恢复质量；记录两组术中静脉麻醉药用量，术后48h内镇痛泵按压次数、术后24h、48h舒芬太尼使用量，以及术后额外镇痛追加例数；术后恢复情况；术后不良反应，如局麻药中毒、恶心、呕吐、下肢无力、持续性低血压、苏醒延迟及等相关事件的发生情况。

结 果

1.一般资料情况：本研究初始纳入患者60例，QLB组因神经阻滞失败1例和改变手术方式1例被剔除。C组因严重恶心、呕吐停用PCA剔除2例，最终56例纳入分析，每组28例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。与C组(1.67±0.42mg)比较，QLB组术中瑞芬太尼用量(1.39±0.36mg)明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.两组患者不同时间点NRS及PCA使用的比较：与C组比较，QLB组术后2、6、12、24h的静息、运动NRS评分及术后48h运动NRS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。QLB组患者术后24h舒芬太尼用量(23.5±4.9μg)、48h舒芬太尼用量(40.3±7.3μg)、48h自控镇痛次数(2.9±1.2次)均少于C组(P<0.01)，详见表3。QLB组患者术后48h补救性镇痛数(39.3%)少于C组(14.3%)，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表2 两组患者术后不同时点NRS的比较

表3 两组患者术后不同时段PCA使用情况的比较

3.两组患者术后QoR-15比较：以术前1天为基线，用QoR-15量表，评估患者术后1天及3天恢复质量，QLB组术后1天(105.71±4.67分)及3天(132.14±4.53分)恢复质量评分明显高于C组(P<0.01)，详见表4。

表4 两组患者术后QoR-15的比较 (分，

4.两组患者术后不良反应及早期下床情况的比较：与C组比较，QLB组术后恶心、呕吐、术后首次下床时间、首次排气时间、术后住院时长，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5；QLB组有1例患者术后1天发生下肢无力，C组无相似病例发生。

讨 论

LRS具有切口小、创伤少，恢复快等优点，但术后早期疼痛包括切口痛、内脏痛和术后应激等仍不可低估[6]。它会引起一系列生理和心理反应，降低患者的生活质量，甚至会迁延为慢性疼痛，因此，改善术后镇痛，提高患者舒适度，促进患者术后恢复至关重要[7]。

表5 两组患者术后不良反应及早期下床情况的比较

自Blanco 2007年提出腰方肌阻滞以来，QLB被广泛应用于临床，为腹部和下肢手术提供了良好的术后镇痛效果。QLB的镇痛机制尚不明确，一般认为它是通过局部麻醉药直接阻断腰段脊神经根及其分支，并沿腰方肌周围的胸腰筋膜向胸椎旁间隙扩散，从而产生阻滞躯体痛与内脏痛的效果[4, 8]；Dam等[9]在身体模型的L2～L4水平中复制了前路QLB，并记录了药液扩散到T9～T10节段的胸椎旁间隙。同样，Elsharkawy等[10]在L1～L2水平复制了肋下入路QLB，发现椎旁扩散累及T7～T12水平。总体而言，在横筋膜和腰方肌之间注射局部麻醉药可能会跨过内外侧弓状韧带，从而扩散到胸椎旁间隙，注射的椎体水平会影响头端扩散的水平。

现有多种不同入路的QLB方法，QLB-LSAL入路方法由Li等[5]在前路的基础上改进而来。局部麻醉药被注射到外侧弓状韧带下方的膈肌-腰方肌三角，并通过外侧弓形韧带沿头部方向扩散到椎旁空间，减少3克服内外侧弓形韧带到达胸椎旁间隙的损耗。据报道，QLB-LSAL在局部麻醉药注射后5min和10min可达到T9～T12和T6～L1皮肤感觉阻滞，实现了更快、更宽、更确切的阻滞效果，为腹部手术术后镇痛提供了新的选择。

本研究结果显示，QLB组患者术后2、6、12、24h的静息、运动NRS明显降低，说明手术前QLB缓解了术后静息时和运动时的疼痛强度，为患者提供了良好的术后镇痛，这与Li等报道的侧路及后路QLB的主要结果是一致的[11, 12]。此外，本研究中QLB-LSAL也明显减少了术后48h的静息、运动NRS，这提示QLB-LSAL可能比前路及侧路的作用时间更长，这与Irwin等[13]与Blanco等[14,15]进行的研究相一致，他们在探索QLB在剖宫产术中的应用时，证明QLB产生的持久镇痛作用超过24h。本研究中QLB组术后24h内镇痛泵使用量，术后48h内的自控镇痛次数和补救性镇痛人数明显低于C组，进一步表明，QLB-LSAL能够为腹腔镜肾切除术后提供足够的镇痛作用。

此外，QLB组术中瑞芬太尼的消耗量低于C组，报道QLB与较少的阿片类药物消耗有关[16]。本研究结果表明，QLB-LSAL联合全身麻醉可以在保持生命体征相对稳定的基础上，减少术中所需的阿片类药物剂量。

在本研究中，QLB组术后恶心、呕吐发生率较C组减少，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小以及手术医生在病房预防性应用止吐药物有关；两组术后首次下床时间、首次排气时间、术后住院时长比较差异无统计学意义，这与Li等[12]的研究结果相一致，这可能是因为手术医生担心潜在的出血，不建议接受肾根治性切除术的患者术后早期下床。与Wikner等[17]报道的病例一致，本研究中QLB组也出现了1例下肢无力的患者，这可能是因为QLBA的局部麻醉药药液沿着筋膜间隙向腰丛神经根扩散，导致股神经阻滞。

QoR-15量表是一种评估术后多领域恢复质量的调查工具，其总分为150分，包括身体舒适性、独立性、心理支持、情绪状态和疼痛5个方面，临床适用性强，能够有效地反映术后康复情况。本研究用QoR-15量表评估术后3天内患者的恢复质量，发现QLB组术后1天及3天恢复质量明显高于C组，这与本团队既往研究结果相一致[18]。这可能是因为QLB-LSAL能够为患者提供良好的镇痛效果，减少术中术后阿片药物的使用，抑制术中术后的炎性反应，减少对胃肠功能的影响，减少术后不良反应的发生，从而促进患者的术后早期恢复。

本研究的不足之处在于：①本试验为单中心小样本量研究，未来尚需要开展更多的研究验证本试验结果的确定性；②因为伦理因素的考虑，所有患者的术后镇痛泵都给予了0.5ml/h的背景输注量，这可能会对试验结果产生影响，这有待于在进一步研究中予以探索。

综上所述，超声引导下外侧弓状韧带腰方肌阻滞用于腹腔镜肾脏手术，可明显减少术后镇痛药用量，提高术后疼痛效果，改善患者术后恢复质量，是腹腔镜肾脏手术患者术后镇痛的一种新选择。