表达PRAME基因的儿童急性B淋巴细胞白血病的临床特点及预后分析

张枫 陆爱东 左英熹 丁明明 贾月萍 张乐萍

（北京大学人民医院儿科，北京 100044）

近年来，儿童急性B 淋巴细胞白血病（acute B lymphoblastic leukemia，B-ALL）的治愈率明显升高，已达到80%以上，这得益于分层治疗技术的发展。特异性融合基因有助于指导分层诊疗。在不表达特异性融合基因的B-ALL 病例中（约30%），半数病例表达

WT1

和黑色素瘤特异性抗原（preferentially expressed antigen of melanoma，

PRAME

）基因。另有研究显示单表达

PRAME

基因在急性白血病中占17%～28%。1997 年Ikeda等在黑色素瘤患者中首次报道

PRAME

基因，其位于染色体22q11，编码509 个氨基酸，能够被人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）识别并呈递给细胞毒性T细胞。关于

PRAME

基因表达与B-ALL 预后的相关性仍存在争议，国外多项研究证实了首诊时

PRAME

基因高表达提示B-ALL患儿预后良好，但也有研究认为

PRAME

基因和B-ALL 患儿预后无关。既往研究病例数较少，且

PRAME

基因在B-ALL 中的预后指导意义仍有异议，故本研究回顾了我中心近10年来收治的单表达

PRAME

基因的B-ALL病例，旨在研究

PRAME

基因阳性患儿的临床特点，

PRAME

基因表达量和疾病进展、缓解的关系，并分析相关预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年3月至2018年2月北京大学人民医院儿科收治的首诊为B-ALL 患儿570 例，排除401 例伴特异性融合基因（

ETV6

/

RUNX1

、

BCR

/

ABL

、

MLL

-

r

、

E2A

/

PBX1

）阳性者，2 例

PRAME

基因阳性患儿因经济原因诊断后放弃治疗，最终纳入70例

PRAME

基因阳性B-ALL患儿（

PRAME

阳性组），97例

PRAME

基因阴性的首诊B-ALL患儿（

PRAME

阴性组）。2组患儿部分合并

WT1、IGH、IKZF1

及

TCR

基因阳性。所有入组患儿均符合形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（morphology，immunology， cytogenetics， molecular biology，MICM）诊断标准。

PRAME

基因通过实时定量荧光PCR技术检测，其阳性界值定义为0.5%。

1.2 化疗方案

所有患儿按照改良柏林-富兰克林-蒙斯特（Berlin-Frankfurt-Munster，BFM） 方案化疗，未再进行分层治疗。所有患儿均至少接受1个疗程治疗。诱导化疗方案为COPDL（环磷酰胺、长春新碱、地塞米松、去甲氧柔红霉素、门冬酰胺酶）。巩固化疗为15次大剂量甲氨蝶呤（每次2.5～3.5 g/m，依据浓度调整）及8次培门冬酶，3次大剂量阿糖胞苷，每6 个月重复COPDL 再诱导共2轮，1轮异环磷酰胺。维持化疗为口服巯嘌呤及每周肌注甲氨蝶呤。三联鞘注（阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松）23～25 次用于预防中枢神经系统白血病，诊断中枢神经系统白血病者额外增加8次三联鞘注。总共治疗期为3.5年。巩固化疗期间每2～3 个月监测1 次骨髓形态及MRD，维持期每6 个月监测1次骨髓穿刺至疾病诊断5年。

1.3 疗效评估

完全缓解（complete remission，CR）为骨髓原始细胞＜5%并无髓外受累，同时外周血中性粒细胞绝对值＞1×10/L，血小板计数＞80×10/L，不依赖红细胞输注。复发定义为骨髓原始细胞≥5%或髓外复发。微小残留病（minimal residual disease，MRD）通过流式细胞术监测，≥0.01%定义为阳性。

PRAME

阳性组同时监测

PRAME

基因拷贝数作为对比。

1.4 统计学分析

无事件生存（event-free survival，EFS）期定义为从诊断之日起至诱导化疗失败、疾病复发、二次肿瘤或最后的随访时间。总生存（overall survival，OS）期定义为从诊断之日起至任意原因的死亡或最后的随访时间。应用SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计学分析，不符合正态分布计量资料采用中位数（范围）表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，率的比较采用卡方检验。相关分析采用Spearman 秩相关分析。生存分析采用Kaplan-Meier检验，生存率的比较采用log-rank检验。将单因素分析中

P

＜0.1 的因素纳入Cox 比例风险回归模型分析。

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

PRAME

阳性组患儿中位初诊年龄为4.8（范围：1～14.8）岁，中位初诊白细胞计数为5.67（范围：0.8～242）×10/L，中位血红蛋白含量84（范围：39～123）g/L，中位血小板计数为63（范围：3～365）×10/L。

PRAME

阳性组肝肋下＞6 cm 患儿比例高于

PRAME

阴性组（

P

＜0.05）。

PRAME

阳性组和

PRAME

阴性组患儿的性别、年龄、初诊白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH） 水平、是否伴

IKZF1

基因突变、染色体核型、免疫表型、脾大小方面差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表1。

表1 PRAME阳性组和PRAME阴性组患儿的临床特征比较 ［例（%）］

2.2 早期化疗反应和PRAME 基因拷贝数相关性分析

PRAME

阳性组和

PRAME

阴性组CR 率［99%（69/70）vs 94%（91/97），

χ

=

2.291，

P

=0.130］、诱导化疗结束后MRD 阳性率［70%（49/70）vs 64%（62/97），

χ

=

0.675，

P

=0.411］差异无统计学意义。

PRAME

阳性组初诊时中位

PRAME

基因拷贝数为4.7%（范围：0.5%～532%），诱导化疗结束后降为0.25%（范围：0%～32.9%），差异有统计学意义（

Z

=-6.875，

P

＜0.001）。

PRAME

阳 性 组49 例（83%）MRD 转阴，其中10 例

PRAME

基因拷贝仍为阳性（范围：0.6%～7.9%，中位拷贝数1.3%）。MRD阳性者共21例，其中

PRAME

基因阳性者共8例，中位

PRAME

基因拷贝数1.1%（范围：0.6%～32.9%）。诱导化疗后MRD阳性组中，

PRAME

基因拷贝数与MRD水平无相关性（

P

＞0.05）；在诱导化疗后MRD 阴性组中，二者亦无相关性（

P

＞0.05），见表2。

表2 70例PRAME阳性组B-ALL患儿基因拷贝数和MRD相关性 ［中位数（范围），%］

2.3 生存分析

PRAME

阳性组6例血液学复发；1例并发第二肿瘤，无髓外复发者；1 例在MRD 转阳后行异基因造血干细胞移植。6 例复发患儿中，2 例接受异基因造血干细胞移植，其中1 例最终获得长期生存，1 例因移植相关并发症死亡；其余4 例，3 例复发死亡，1例选择化疗，获得长期无病生存。62例CR 患儿中，2 例死于脓毒性休克，中位随访时间为49.6（范围：8.7～118.7）个月，最终60 例（86%） 靠化疗获得长期生存。4 年总OS 率为（88±4）%，4年总EFS率为（86±5）%。97例

PRAME

阴性组患儿复发23例，包括血液学复发18 例，睾丸白血病复发1 例，中枢神经系统白血病复发3例，血液学及中枢神经系统白血病联合复发1 例，最终死亡14 例。中位随访时间为50.0（范围：2.0～103.5）个月，4年OS率为（85±4）%，4 年EFS 率为（74±5）%。83 例（86%）获得长期生存。单因素分析显示，初诊年龄、LDH 水平、初诊白细胞计数、

PRAME

基因表达、诱导化疗第15天骨髓形态、诱导化疗后MRD可影响B-ALL患儿4年EFS 率（

P

＜0.05）。初诊年龄、LDH 水平、诱导化 疗 后MRD 可 影 响B-ALL 患 儿4 年OS 率（

P

＜0.05）。而性别、免疫表型、肝脾大小、染色体核型及是否伴

IKZF1

基因突变对B-ALL 患儿4 年EFS率及OS率无影响。见表3。

表3 （续）

表3 167例B-ALL患儿远期预后的单因素分析

将单因素分析中

P

＜0.1 的因素纳入Cox 比例风险回归模型分析，结果显示，初诊年龄≥10 岁、LDH≥1000 U/L、诱导化疗第33 天MRD 是影响BALL 患 儿4 年OS 率 的 危 险 因 素（

P

＜0.05）。而

PRAME

基 因 表 达、 初 诊 年 龄≥10 岁、 LDH≥1000 U/L 和诱导化疗第33 天MRD 是影响B-ALL患儿4年EFS率的危险因素（

P

＜0.05）。见表4～5。

表4 167例B-ALL患儿4年OS率的多因素Cox比例风险回归模型

表5 167例B-ALL患儿4年EFS率的多因素Cox比例风险回归模型

3 讨论

本研究纳入我中心近10年

PRAME

基因阳性BALL病例，详述其临床特点、预后相关因素及其是否可作为巩固化疗期间的MRD监测。关于

PRAME

基因阳性急性白血病患儿的临床特点，既往报道不一。Khateeb 等报道

PRAME

基因表达和急性淋巴细胞白血病患儿的年龄、性别及染色体表型无关。本中心既往发现

PRAME

基因表达多发生在

ETV6/RUNX1

阳性病例，年龄多发生在1～10岁。Steinbach 等报道的

PRAME

基因过表达通常和初诊白细胞计数较低相关，并多出现在t（8；21）易位的急性髓系白血病患儿中。然而既往报道样本量偏小，本研究在除外

ETV6

/

RUNX1

及其他特异性融合基因后，发现

PRAME

阳性组在初诊年龄、初诊白细胞计数、LDH 水平、1 个疗程后CR率和MRD转阴率同

PRAME

阴性组比较，差异无统计学意义。既往研究发现初诊急性白血病患儿经治疗后

PRAME

基因拷贝数迅速下降，复发时再次升高，其表达与血液学缓解和/或复发有良好的相关性，认为其可作为MRD 监测。然而既往以病例报道为主，且并未在分子复发阶段进行

PRAME

基因的监测。本研究发现，尽管

PRAME

基因在诱导化疗结束后迅速降低，但MRD水平和

PRAME

基因拷贝并无相关性。这提示MRD 在B-ALL 中的监测意义优于

PRAME

基因。有研究报道

PRAME

基因通常出现在具有良好预后的染色体核型患儿中，包括t（8；21）-

AML

/

ETO

，t （15；17） -

PML

/

RARA

，和t （12；21）-

ETV6/RUNX1

易 位；而Khateeb 等认 为

PRAME

基因阳性和急性淋巴细胞白血病患儿预后无关。但既往研究纳入例数少，亦未排除低危核型对预后的影响。本研究发现

PRAME

阳性组4 年EFS 率显著高于

PRAME

阴性组，尽管基于更高级的治疗策略，2组B-ALL患儿4年OS率差异亦无统计学意义。同

PRAME

阴性组相比，

PRAME

阳性组患儿超二倍体者更多，而超二倍体在急性淋巴细胞白血病中为预后良好因素，提示可能为影响B-ALL患儿EFS率的因素。生存分析显示

PRAME

基因、诱导化疗第33天MRD、LDH 及初诊年龄是影响B-ALL 患儿EFS 率的独立预后因素。单因素分析中，本研究发现伴

IKZF1

基因突变对B-ALL患儿EFS率差异无统计学意义，Huang 等发现初诊B-ALL 患儿

IKZF1

基因突变＜1%并无预后意义，回顾本研究数据，

IKZF1

基因突变均为低水平表达，与既往研究相同。综上所述，在无特异性融合基因表达的B-ALL中，

PRAME

基因阳性是EFS 的良好预后因素。对于无特异性融合基因的患儿，初诊时检测

PRAME

基因具有预后指导意义。但其特异性较差，并不能作为MRD监测首选。本研究作为单中心回顾性研究，时间跨度大，部分分子遗传学检查缺失，存在一定局限性。关于

PRAME

基因的意义，仍需前瞻性大样本数据佐证。