谭金华从阴阳辨治痤疮经验

邢爽洁，史永兴，指导：谭金华

谭金华从阴阳辨治痤疮经验

邢爽洁1，史永兴1，指导：谭金华2*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.江门市五邑中医院，广东 江门 529000

痤疮是一类以面部局部皮损为主要症状的皮肤疾病，严重影响患者身心健康。痤疮的现代医学药物治疗存在易复发、不良反应较多等弊端。谭金华教授根据多年临床经验，主张从阴阳角度出发，结合患者体质、舌象、微观辨证，把握痤疮发病的病机要点及诊疗思路，使阴阳趋于平衡，而痤疮自愈。特分享其经验，并结合典型医案，以期为中医药治疗痤疮提供临床思路。

痤疮；阴阳；体质；微观辨证

痤疮是皮肤科临床常见疾病，以面部粉刺、丘疹、炎性丘疹、囊肿结节伴有不同程度皮脂溢出为特点，严重影响患者生活质量及心理健康。有研究显示，2008年我国城市居民痤疮粗患病率为8.1%[1]。随着生活水平提高，饮食结构改变，社会压力增大、空气污染等问题的出现，痤疮发病率呈逐年升高趋势，受到越来越多的关注。现代医学认为，痤疮不仅是单纯的毛囊皮脂腺疾病，其发病常伴发肥胖、高脂血、高血糖等代谢综合征表现。目前多用异维A酸类等西药治疗，但存在易反复、见不良反应如口唇皮肤干燥甚至加重肌肤敏感等弊端。

中医在治疗痤疮皮损、改善症状方面有独特优势，明显提高患者的生活质量。导师谭金华从事临床20余年，在辨证治疗痤疮方面积累了丰富的经验，特别强调从辨别阴阳论治痤疮，具有提纲挈领的意义。“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素问•阴阳应象大论篇》）。“本”即指“阴阳”。临床治疗皮肤病注重局部与整体结合辨证，谭师认为，对于无证可辨的皮肤病，可结合体质、舌象、微观辨证，从阴阳立论，指导临床。

1 阴阳立论，重视阳郁

痤疮属中医学“粉刺”“面皰”等范畴，《素问•生气通天论篇》论其病机为“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。痤疮形成原因较多，包括劳汗当风，腠理猝闭；熬夜伤阴，阴虚阳亢，上炎头面；饮食不节，痰湿凝聚局部；先天禀赋不足等。现代医家将痤疮分为肺经风热、痰湿凝结、湿热蕴结、阳虚寒凝、痰瘀互结等证，临床分型复杂多样。谭师根据自身经验，认为对痤疮的认识当从阴阳出发，以阳郁为基础，重视痤疮的发展过程。西医学将痤疮分为三度四级，轻度以粉刺为主要皮损，中度以粉刺、丘疹、脓疱并见为主要表现，重度兼夹结节、囊肿，这与中医古籍描述不谋而合。张介宾注解《内经》认为，“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小节，是名曰痤”[2]。可见，当时已初步对痤疮严重程度进行了区分：“皶”病位较浅，表现为粉刺、丘疹，为轻度痤疮；“痤”病位较深，郁而为节，为重度痤疮。即“皶”可视为阳郁轻者，“痤”可视为阳郁重者。肌表郁闭的形成，可因劳作出汗，玄府大开，不慎为风寒等外邪所袭，郁而化热；或因嗜食肥甘厚腻，脾失健运而痰湿凝聚，食积不去化火，湿与热胶结不愈而成湿热蕴结；或因情志失调，肝郁化热，刑金侮肺，郁而为痤；或先天禀赋不足，肾气亏虚，气化失调，水湿内停；或肾阴亏虚，相火妄动，上炎至头面；或过用寒凉生冷，损伤脾阳，无法将水谷生为精微而易生痰浊。

2 从阴阳辨证痤疮

2.1 体质及一般情况

古代医家认为痤疮是由于风寒湿邪侵袭肌表，鬼门猝然闭合，阳气郁闭，肌表不畅，发为痤疮。痤疮的病因病机变得复杂，有医家提出治病先从体质角度出发，并进而结合辨病、辨证诊疗，提供现代中医新的诊疗思路[3]。

谭师认为，痤疮患者体质整体可分为阴阳两类。偏向阳者，多表现实、热之征，还可细分为4种体质。⑴热毒质：多体格壮实，食欲较好，易出现面部油腻，多伴有口臭、便秘等；⑵湿热质：多体型肥胖，气粗声高，嗜好酒肉肥腻，一般容易口干口黏、面红、口渴喜冷饮、小便短黄、大便黏腻；⑶气郁质：多情绪忧郁，性格内向，体形偏瘦，面色萎黄，易于激动，或郁郁寡欢，胃口一般较差，容易胸闷、腹胀、乏力，善叹息等；⑷阴虚质：多偏瘦，食欲较好但进食后易胃肠不适，一般多有口干、盗汗、手足心热、能冬不能夏、易怒烦躁、失眠、顽固性便秘等。偏向阴者，多表现为寒、虚之征，还可细分为4种体质。⑴阳虚质：多见于青春期后，体形中等或略胖，一般有明显怕冷、易外感、易腹泻、易汗出等特点；⑵气虚质：体形消瘦或偏胖，以面色苍白、乏力、少气懒言、声低胆怯、多汗、易感、纳呆为主；⑶寒湿质：多为体力劳动者，一般有腰腿关节疼痛、怕冷、腹泻、腹痛等；⑷血瘀质：以女性为多，一般多伴有肢体疼痛或麻木闷胀、面部色斑沉着、口唇色黯、易痛经等[4]。

2.2 舌象

《辨舌指南》云：“四诊以望居先，察目色、观目神、辨舌苔、验齿垢四者之中，尤以辨舌最为重要，盖舌为心之外候，苔乃胃之明征。”[5]谭师在临床中十分注重舌诊，指出在临床中可将舌象分为阴阳两类：偏于阳者，舌尖红提示心火上炎，舌绛红提示热毒壅盛，舌红有芒刺为气分热盛，舌黯提示瘀血阻滞，舌苔白腻提示寒湿凝滞；偏于阴者，舌淡提示脾虚气虚，齿痕舌为脾虚水泛征兆，舌体偏大为水盛阳微，舌体瘦小为气血不足，舌质娇嫩为气血虚弱。

2.3 微观辨证

皮肤病是注重局部症状的学科。随着现代医学技术的发展，有医家提出皮肤微观辨证，即结合皮肤镜、皮肤病理学等可视化技术与中医阴阳五行辨证，取类比象，指导湿疹、银屑病等疾病的治疗[6]。“凡诊视物痈疽，施治必须先审阴阳，乃医道之”（《疡医大全》）[7]。谭师在临床十分重视痤疮皮损的局部辨证。痤疮的典型病程为初起白头、黑头粉刺，发展为炎性丘疹、脓疱，最后发为囊肿结节。《素问·生气通天论篇》云：“甚为痤疖，微作疿疮……此皆阳气内郁所为。”病机皆为“阳郁”所致，而郁的程度不同。李灿东教授认为，早期白头、黑头粉刺，皮损波及毛囊周围表皮，此阳郁轻也，可视为阳；后期囊肿结节，炎症波及真皮全层，阻滞营血，致痰饮瘀血阻结，可视为阴[8]。

结合痤疮颜色、形态、皮肤镜、病理，谭师认为痤疮微观表现亦可分为阴阳两类。偏于阳者，痤疮颜色可为淡红、鲜红，淡红色为热在卫分，热邪不重，鲜红色提示热在气分，热邪较重[9]，两者均提示皮损处于早中期。肺经风热的形态多为白头粉刺，皮损局限于毛囊周围表皮及真皮浅层，毛囊周围出现鲜红色“鱼子状”规格排列的点状血管，肤质多为混合性；肝郁气滞皮损多见于脸颊两旁，色黯红，易遗留痘印，浅层血管周围及真皮乳头层可见数量不等的黑素细胞，黑素细胞呈树突状，其形态与树木伸展的特性相似，在脏合肝[10]，提示肝木不得疏泄，停滞局部；湿热蕴结可见白头、黑头粉刺与炎性丘疹、脓疱同时存在，以鼻部、口周、额部为主，面部油腻，毛孔粗大，毛囊异常角化，皮脂泛溢，提示湿热阻滞，脾胃升清降浊之功受损。偏于阴者，皮损颜色为黯红色，提示痤疮病程日久，气血凝滞，为痤疮发展后期或恢复期；皮损形态偏向囊肿结节，局部肿势不甚，与正常皮肤组织融合，无明显界限，提示病程日久，局部气血凝滞。痰瘀蕴结多见于下颏部，易成囊肿结节，色黯，出现肉芽组织样结构，毛囊周围血管不甚明显，毛囊壁破裂，血管重塑、纤维素沉积、胶原变性，中性粒细胞聚集，炎症直达真皮全层，为痰瘀凝滞局部，血道不通，组织异常增生，皮损迁延难愈，后期易遗留瘢痕；阳虚寒凝可见白头黑头粉刺、丘疹，皮损色淡或黯红，阳虚易为寒邪所侵，寒性收引，真皮毛细血管收缩，营阴难以随阳气布达角质层，炎症细胞后援力量不足，故皮损色黯，皮肤欠润。

3 从阴阳论治痤疮

《素问•至真要大论篇》有“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”，治病必求阴阳之偏盛偏衰，所谓“热者寒之，实者泻之，虚者补之，燥者润之，湿者燥之”。根据不同证型，辨证论治；同时，体质具有相对稳定性和动态可变性，受潜在因素激发可形成病理性体质，选用相应的预防方法，使机体处于阴阳协调的状态，能有效预防和治疗痤疮。

阳性体质：对于热毒质者，应热者寒之，以清热解毒为法，兼以祛风，方以五味消毒饮、仙方活命饮为主，加用荆芥、防风等；平时当注重起居有常、饮食有节。对于湿热质者，应清热利湿为法，方以消风败毒散为主，兼有大便黏腻、胸闷者可合用小陷胸汤，同时由于热易清，湿难驱，用药周期宜长；加强情绪管理，保持平和心态，尽量少食用肥腻、厚味食物，少饮酒。对于气郁质者，应疏肝解郁，兼以健脾，以防木旺伐土，方以逍遥散为主，加用白芷、连翘等散结清热；适当增加户外及群体活动。对于阴虚质者，应以平补肝肾滋阴为法，兼以散结，方以陈士铎引火汤为主，熟地黄、麦冬、五味子金水相生，加入巴戟天、肉桂水火既济，并加用皂角刺、枇杷叶等宣散头面风热；恬淡虚无，勿熬夜，注意补充水分。

阴性体质：如阳虚者，以温阳扶正为治，兼以祛风清热，乃防病久寒热格拒，方以柴胡桂枝干姜汤、理中丸为主，加浙贝母、皂角刺等加强散结之功；加强精神调摄，排解不良情绪，冬季注重保暖，多食用生姜、牛肉、韭菜等。痰湿质者，以健脾化湿、软坚散结为治，方以二陈平胃散为主，加用浙贝母、芥子；勿在潮湿环境中居住，少食肥甘之味，多参与户外活动。瘀血质者，以活血化瘀为治，同时佐以行气及虫类药，气行则血行，方以温经汤、通窍活血汤为主，加用白芷、九香虫等；平素多运动锻炼，勿过安逸，保持心情愉悦，促进血行流畅，适当吃醋。

总之，治疗痤疮，须结合体质、舌脉及病症，以体为本，以病为标，标本同治。阴阳是相互关联、相互转化的，在痤疮的临床治疗中，结合体质、舌象、专科微观三者辨证，不难发现三者存在相契或互悖的情况，再次对三者进行阴阳结合辨证直接影响临床疗效。

4 验案举隅

患者，女，26岁，江门人，2019年11月25日初诊。主诉：面部反复白头粉刺、丘疹2年。症见：形体偏瘦，面部欠光泽，散在白头黑头粉刺、丘疹，部分有结节，以下颌部为主，色黯红。末次月经时间2019年11月2日，平素月经推迟，月经量少，痛经，有血块，自觉小腹凉，冬天手脚发冷。纳可，小便、睡眠可，大便偏稀。近日工作压力较大，遇事易急躁。舌黯红、边有齿痕，苔白，脉细，双尺脉俱弱。既往史无特殊，无药物、食物过敏史。皮肤镜下见淡红色背景，点状血管，皮损深在，毛囊周围淡黄色晕，呈油滴样外观，结节处可见毛囊壁破裂，肉芽组织增生。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺，阳虚寒凝血瘀证。治以温经散寒、化瘀消痤，予温经汤加减：吴茱萸10 g，当归15 g，白芍5 g，牡丹皮15 g，麦冬10 g，生姜20 g，姜半夏15 g，党参15 g，炙甘草10 g，阿胶（烊）8 g，桂枝10 g，皂角刺10 g，川芎10g，白芷10g。10剂，水煎服，日1剂。并嘱患者放松心态，保持心情愉悦。

2019年12月6日二诊：患者诉面部明显光滑，痤疮减少，此次月经于2019年12月5日来潮，血块明显减少，小腹转温，大便成形，遂来复诊，效不更方，继服前方10剂，用法同上。嘱患者注意饮食作息。

2019年12月17日三诊：面部痤疮基本消失，无新生粉刺丘疹，后遗斑点状痘印，四肢手脚冰凉较前好转，在前方基础上加用红花10 g、桃仁6 g。7剂，用法同上。嘱其夜间使用少量水氯酊点涂痘印处。

按：本例患者当属青春期后痤疮。青春期后痤疮患者多为女性，大部分患者面临社会和家庭的极大压力，情绪波动较大，在外表现为精神紧张、焦虑、烦躁、抑郁等。这些情绪作为应激源，通过大脑皮层边缘系统的情感环路，发放神经冲动到下丘脑-脑垂体-性腺轴或肾上腺轴，诱导雄激素分泌增加，雄激素与皮脂腺中的雄激素受体结合，促进皮脂腺分泌、增加脂质合成、毛囊皮脂腺导管角化过度[11]。明代俞桥《广嗣要语•男女服药论》有“女子以阴用事，从乎水而主静，静则众阴集”[12]，女子因经带胎产，易致气虚、血虚、阳虚，加之过度贪凉冷饮、久坐不动，更加重体质偏阴状态。患者形体偏瘦，平素月经推迟、自觉小腹冷、大便偏稀，阳虚体质无疑。素体阳虚，寒湿血瘀凝结，可见月经不调、痛经、经中血块；工作压力大，肝气失疏，少阳枢机不利，阳郁化火，发于上则为痤疮；加之舌质黯红边有齿痕，苔白，面部反复黯红色粉刺丘疹，皮肤镜下皮损深在，肉芽组织增生，综合体质、舌象、微观辨证，当属阳气不足，外受寒邪，上郁下寒。属于阴证痤疮，治当温经散寒、化瘀解郁，方以温经汤加减。吴茱萸散寒止痛，桂枝温通经脉，当归、川芎活血化瘀，白芍、牡丹皮疏肝解郁，麦冬反制温药辛温燥烈，阿胶、党参、炙甘草补益气血，姜半夏、生姜通降胃气，防滋腻太过，皂角刺解面部之郁结，白芷宣散头面风热。阳气得温，郁结得解，故二诊时诉痤疮、痛经皆缓解，大便转干，守前方以巩固疗效。三诊时患者面部皮损明显好转，唯后遗斑点状痘印，加用红花、桃仁，加强活血化瘀之效，以助痘印消散。

5 讨论

随着社会的发展，面部美观越来越受到重视。同时因青春期提前及延长，痤疮发病率逐渐上升，病机趋向复杂。皮肤科对局部皮损尤为重视，皮肤镜、皮肤病理的发展，使中医临床治疗时易忽略整体症状，影响辨证。现代医学研究表明，痤疮的发病与体质存在相关性，对疾病的发生发展预后转归起着重要作用[13]。谭师总结多年临床经验，提出从阴阳角度出发，结合体质、舌象及微观表现，辨证论治，并选用相应的养生预防方法，因人、因时、因地制宜，提高机体适应能力及抵抗力，以更好地预防和治疗痤疮，减少痤疮复发。

[1] SHEN Y W, WANG T L, ZHOU C, et al. Prevalence of acne vulgaris in Chinese adolescents and adults: a community-based study of 17 345 subjects in six cities[J]. Acta Dermato-Venereologica, 2011,92(1):40-44.

[2] 张介宾.类经[M].北京:中国中医药出版社,1997:180.

[3] 杨阳,马月香.从气虚体质论治痤疮[J].北京中医药大学学报,2020,43(5):436-440.

[4] 张菡,李婉君,张瑛,等.痤疮分型辨治体会[J].河南中医,2016,36(2):252-254.

[5] 曹炳章.辨舌指南[M].张成博,欧阳兵,唐迎雪,点校.天津:天津科学技术出版社,2003:3.

[6] 张琪,杨刚,谭城.皮肤病微观辨证初探[J].中国皮肤性病学杂志,2017,31(6):671-672,695.

[7] 顾世澄.疡医大全[M].北京:人民卫生出版社,1987:252.

[8] 靖媛,陈谦峰,李灿东.基于“五辨”诊断原理探讨“郁乃痤”的内涵及临床价值[J].中华中医药杂志,2020,35(12):5988-5992.

[9] 姜燕生.原发性皮肤损害和舌象变化及其辩证关系初探[J].中国中医药信息杂志,2010,17(7):93-94.

[10] 李国星.寻常痤疮皮肤镜特征探索[D].昆明:昆明医科大学,2020.

[11] 文莉,文晓懿,许成蓉.青春期后痤疮发病影响因素分析[J].华中科技大学学报(医学版),2011,40(4):441-444.

[12] 俞桥.广嗣要语[M].肖林榕,校注.北京:中国中医药出版社,2015:5.

[13] 英孝,倪诚,董伟,等.从“阳明主面”论治湿热体质痤疮的学术传承[J].中华中医药杂志,2014,29(12):3692-3694.

Discussion on Experience of Professor Tan Jinhua in Treating Acne from Yin-yang Syndrome Differentiation

XING Shuang-jie1, SHI Yong-xing1, Instructor: TAN Jin-hua2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangmen 529000,China)

Acne is a kind of skin disease with local facial lesions as the main symptoms, which seriously affects patients’ physical and mental health. The modern medical treatment of acne has many disadvantages, such as easy recurrence and more side effects. Based on experience in the treatment of acne, Professor Tan Jinhua advocates starting from yin and yang, combined with the patients’ constitution, tongue image and microscopic syndrome differentiation, to grasp the pathogenesis and diagnosis and treatment ideas of acne, so as to make yin and yang tend to balance and then acne could be cured. This article introduced Professor Tan Jinhua’s experience and combine with typical medical cases to provide clinical ideas for the treatment of acne with TCM.

acne; yin-yang; constitution; microscopic syndrome differentiation

邢爽洁,史永兴,谭金华.谭金华从阴阳辨治痤疮经验[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(3):55-58.

R275.987.33

A

2095-5707(2022)03-0055-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.012

邢爽洁，E-mail: 1429553604@qq.com

通讯作者：谭金华，E-mail: tjh_202105@163.com

（2021-08-29）

（2021-10-15；编辑：魏民）