经方清热止利药“分级用药”应用分析

高文波，程引，李成卫*

经方清热止利药“分级用药”应用分析

高文波1，程引2，李成卫1*

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700

“分级用药”是一种遣方用药的新策略，其理论贯穿《伤寒论》和《金匮要略》药物的使用。文章将经方治疗热利的药物分为甘凉升清止利、苦寒燥湿止利、清热凉血止利3个级别，梳理仲景用方思路，将药物级别转化为方剂级别，进而使整个诊疗过程序贯化，以期丰富中医辨证论治体系，提高中医临床用药的准确性。

分级用药；清热止利药；经方；下利；伤寒论；金匮要略

“分级用药”是指以疾病症状的轻重程度为基础，以药物的性情缓急、功效强弱为分级依据，临证时采用相应级别的药物进行治疗，是一种遣方用药的新策略。“分级用药”理论萌芽于《黄帝内经》，起源并实践于张仲景之《伤寒杂病论》，阐释发展于后世医家，揭示了临证用药的一般原则和变通技巧[1]。“分级用药”理论贯穿于《伤寒论》和《金匮要略》药物的使用，辨析经方加减药物的步骤与规律，对于理解仲景处方用药思路、强化临证序贯思维、丰富辨证论治体系具有极为重要的现实意义。

“下利”一词首见于《神农本草经》“黄连，味苦，寒……肠澼，腹痛，下利……久服令人不忘”[2]81，至《金匮要略》首次将“下利”规范为病名[3]，并设立《呕吐哕下利病脉证治第十》专篇论治。下利是以腹痛腹泻、泻下清水、完谷不化，甚或里急后重、下痢赤白脓血为主要临床表现的一类疾病，后世将其规范为泄泻和痢疾两大类疾病[4]。在《伤寒杂病论》中，下利主要表现为“自利清水”“骛溏”“垢”“便脓血”，其病因涉及外感、内伤（脏腑虚弱、水湿、瘀血等）、误治等。仲景根据下利病表、里、寒、热、虚、实的不同属性，采取了一系列灵活而精准的治疗策略，充分体现了其临证用药的变通方法和辨证论治思维。下利属湿热者，予苦寒清热药，常用黄芩、黄连等，如治热利之葛根黄芩黄连汤、治热利下重之白头翁汤；下利属虚属寒者，予温阳散寒药，常用附子、干姜等，如治下利清谷、阴盛格阳之通脉四逆汤；下利滑脱不禁者，予收涩药，常用赤石脂、禹余粮等，如治久利滑脱之赤石脂禹余粮汤。本文专论实热下利及经方中清热止利药的分级应用。

1 清热止利药级别划分

《素问•至真要大论篇》有言“热者寒之”，故下利凡属实热者，应以清热止利为治疗大法，选用寒凉清热药论治。但下利有轻重之分，轻则大便次数增多，粪色黄褐，气味臭秽；重则里急后重，甚或下利脓血[5]。因此，临证时首当辨其虚实寒热，而后还需依据病情轻重进行“二次辨证”，以形成临床用药分级。依据仲景治疗热利的用药思路可将清热止利药划分为3个级别。

1.1 第一级别：甘凉升清止利

葛根辛甘，性凉[6]，功可升阳止泻，被誉为“治清气下陷泄泻之圣药”[7]，正如《神农本草经》所载，葛根“起阴气，解诸毒”[2]224。黄煌教授[8]总结仲景用药经验并结合自己临床经验认为，葛根主项背强痛、下利而渴者，其用量可随下利的加重而增大。现代药理学对葛根止泻机理也有一定的研究。张丹等[9]通过小鼠实验证明，葛根可缓解腹泻过程的炎症状态，减少炎性因子，从而降低肠黏膜的损伤，同时葛根还能调节胃肠激素，恢复肠道分泌功能。钟凌云等[10]通过对麸煨葛根止泻作用量效关系的研究表明，葛根的主要成分葛根素和大豆苷元能明显抑制胃排空和小肠推进率，达到良好的止泻效果。

下利属热者，多由表邪入里化热所致，病初多兼夹表证，如肠伤寒初起即可见恶寒发热、头痛等表证[11]。葛根专入阳明而其性发散，可断太阳入阳明之路[12]，调胃家而防病传，仲景常用葛根治疗下利初起而表证未解者。故将葛根列为清热止利药的第一级用药。

1.2 第二级别：苦寒燥湿止利

黄连功善清热燥湿，能泄降一切有余之湿火[13]，尤为治湿热所致下利之要药。《神农本草经》云黄连“主热气……肠澼，腹痛，下利”[2]81。《本草新编》论黄连治下利，“黄连独用以治痢，而痢益甚，用之于人参之中，治噤口之痢最神；用之于白芍、当归之中，治红赤之痢最效”[14]。黄连含有大量生物碱，如小檗碱、黄连碱、掌叶防己碱等[15]200，其中小檗碱含量最高。赵义红等[16]通过腹泻型肠易激综合征模型大鼠相关实验研究表明，小檗碱通过降低血清5-羟色胺、P物质、降钙素相关基因肽水平，可抑制大鼠肠道核因子-кB信号转导通路，提高抗炎细胞因子的表达，改善肠道炎症反应，减轻腹泻症状。

表邪入里，里热渐盛而“利遂不止”，非葛根所能止，故仲景提高用药级别而应用黄连治疗下利。黄连苦寒，苦能燥湿，寒能胜热，降火去湿而止泄痢，可用于便次增多、里急后重、泻下赤白脓血之证。此外，亦有黄连可治下血鲜红之肠风的记录，如《本草汇言》载黄连“有肠风下血，用之可以厚肠胃而止血”[17]。黄连所主里热虽重，但热未成毒，故将黄连列为清热止利药第二级用药。同属此级别的还有黄芩、黄柏等。

1.3 第三级别：清热凉血止利

白头翁性苦寒，通治实热毒火之滞下赤白，日数十次者，颇见奇效[18]，热毒下痢紫血鲜血者宜之[19]。白头翁主要含有毛茛苷及其分解产物、三萜皂苷等，其治疗下利主要与其抗菌、抗阿米巴原虫、杀滴虫、抗炎等功效有关[15]244。有实验表明，白头翁甲醇提取物对三硝基苯磺酸诱导大鼠结肠炎有明显的抗炎作用[20]。张勇等[21]通过乙酸致大鼠溃疡性结肠炎实验表明，白头翁皂苷B4可抑制炎症和保护肠屏障，减轻乙酸诱导的结肠炎，从而缓解腹泻。此外，也有单用白头翁治疗阿米巴痢疾的临床报道[22]。

白头翁功善凉血解毒，常用于高热烦躁、腹痛剧烈、下利臭秽鲜紫脓血之热毒下利。热毒入内，伤及血分，非苦寒燥湿可除，仲景常用白头翁清肠胃实热而散血分热毒。下利以热毒证为最急、最重，故将白头翁列为第三级用药。

2 清热止利药应用步骤

在明确清热止利药用药分级的基础上，对仲景临证用方思路进行梳理，便可形成“病证识别－依证组方”的序贯思维，将药物分级进一步延展引申为方剂级别划分。

2.1 病证识别

首先，根据患者主诉“腹痛、大便稀溏、次数增多、里急后重”等，诊断其所患疾病为下利；其次，依据“泻下急迫、夹有赤白脓血、肛门灼热”等症状辨为下利属热属实[23]，确定以清热止利为治法，选用清热止利类药为主要治疗策略。

2.2 依证组方

2.2.1 葛根汤 《伤寒论》“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。下利兼见发热恶寒、头项强痛等，属表证未解而里证不盛，尚无明显里热之象，故选用清热止利第一级用药葛根。以葛根为君，用意有三：一者，葛根辛凉，功能解肌退热，可解下利初期之表证；二者，葛根专入阳明，功能升散阳明下陷之经气以止利，正如《医宗金鉴•删补名医方论》所言，“以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利属阳明多也”[24]321；三者，“恐太阳病久，将传阳明，故用葛根，迎而夺之，豫发其邪，勿令传入也”[25]，葛根可防太阳邪气传里，有既病防变的作用。

结合“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，葛根汤以葛根为君；用桂枝汤以调和营卫解其外，调补中焦解其内[26]；再加用麻黄，以增强桂枝汤发汗之力，从而达到表里同治之效。

2.2.2 葛根黄芩黄连汤 《伤寒论》“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。太阳表证误下，表邪未解，见汗出而喘；邪气入里化热，与湿相合，蕴结肠道，出现大便黏秽、下利肛热之“协热利”[27]，当选用第二级用药之黄芩、黄连。“因喘汗而利，用芩、连之苦以坚阴”[28]。芩、连味苦，苦味能泄能燥能坚[29]，泄其里热则喘与汗出不治自止，燥湿坚阴则下利自除。

下利不止，以芩、连治之；见脉促者，知其表未解，加用葛根解肌兼能止利；最后合甘草一味，不仅可以调补中焦，还可缓和芩、连之苦寒。正如《伤寒来苏集》言“君气轻质重之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肃之芩、连，以止汗而除喘；用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与补中逐邪之法迥殊矣”[30]。

2.2.3 白头翁汤 《伤寒论》“热利下重者，白头翁汤主之”，如吉益东洞《药征》所载，“夫仲景用白头翁者，特治热利，而他无所见矣”[31]。湿热交结于肠道，热蕴成毒，损伤肠道脂膜血络，而见腹痛、下利臭秽鲜紫脓血，病情急迫，甚则有肠穿孔之弊，选用第三级用药之白头翁。

湿热蕴结成毒，以白头翁为君清热解毒，凉血止利；热毒深重，再入黄连、黄柏清热燥湿，以助白头翁解热毒；又加秦皮一味，不仅清热燥湿，且其性收涩而兼以止血止利。四药合用，“以苦燥之，以辛散之，以涩固之，是谓以寒治热之法”[24]109。然本方终是大苦大寒之剂，故临床应用时当注意中病即止。

3 小结

“知常达变”，“常”即常规诊疗模式，是临床诊疗经验与理论相结合的产物；“变”即变通诊疗模式，是对常规诊疗的变通应用。一般疾病可应用常规诊疗，辨证论治，有是证用是方。然临床诊疗是复杂的，疾病会随着时间、患者体质、邪气的变化而变化，在面对各种复杂问题时，应使用序贯思维，采用“分级用药”的不同治疗方案，并将诊疗过程程序化而提高用药准确性。本文依据仲景治疗热利的用药思路，结合现代药理学研究，将经方清热止利药分为3个级别——甘凉升清止利、苦寒燥湿止利、清热凉血止利，继而梳理仲景用方思路，形成“病证识别－依证组方”的序贯思维，将整个诊疗过程序贯化，以期丰富辨证论治体系，提高中医临床用药的准确性。

[1] 张凯文,李成卫.基于“分级用药”理论的经方温阳止痛药应用[J].世界中医药,2017,12(11):2598-2601.

[2] 王子寿,薛红.中医经典导读丛书:神农本草经[M].成都:四川科学技术出版社,2008.

[3] 朱立,赵进喜,贾海忠,等.《伤寒论》下利,包含泄泻痢疾;仲景载名方,治法丰富多彩[J].环球中医药,2020,13(3):409-411.

[4] 历飞.《金匮要略》下利病证治源流研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2010.

[5] 李灿东.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2016:213.

[6]国家药典委员会.中华人民共和国药典:一部[M].北京:中国医药科技出版社,2020:347.

[7] 吴仪洛.本草从新[M].阎忠涵,校注.北京:中国医药科技出版社,2016:279.

[8] 黄煌.张仲景50味药证:第三版[M].北京:人民卫生出版社,2008:141.

[9]张丹,祝伦伦,徐敏,等.葛根煨制前后的止泻作用及机理[J].中成药,2014,36(10):2140-2144.

[10] 钟凌云,马冰洁,叶喜德,等.葛根主要药效成分止泻作用研究[J].世界科学技术－中医药现代化,2015,17(1):109-113.

[11] 赵洪钧,马堪温.伤寒论新解——《伤寒论》的科学反思[M].北京:中国中医药出版社,2012:125.

[12] 李中梓.本草通玄[M].付先军,周扬,范磊,等,校.北京:中国中医药出版社,2015:48.

[13] 张山雷.本草正义[M].太原:山西科学技术出版社,2013:322.

[14] 陈士铎.本草新编[M].北京:中国医药科技出版社,2011:99.

[15] 沈映君.中药药理学:第二版[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[16] 赵义红,王菲,娄静.小檗碱对腹泻型肠易激综合征大鼠肠屏障功能、炎症反应及NF-кBp65的影响[J].华西药学杂志,2019,34(6):592-596.

[17] 倪朱谟.本草汇言[M].戴慎,陈仁寿,虞舜,点校.上海:上海科学技术出版社,2005:54.

[18] 张德裕.本草正义[M].程守祯,刘娟,校注.北京:中国中医药出版社,2015:80.

[19] 缪希雍.神农本草经疏[M].李玉清,校.北京:中国医药科技出版社,2011:181.

[20] 张文远,卢磊.白头翁醇提物对三硝基苯磺酸诱导大鼠结肠炎细胞免疫调节的研究[J].西部医学,2009,21(4):536-538,542.

[21] 张勇,沈文华,查正霞,等.白头翁皂苷B4对大鼠溃疡性结肠炎的作用机制实验研究[J].抗感染药学,2020,17(10):1405-1410.

[22] 叶景华.白头翁治疗阿米巴痢疾[J].中医杂志,2006,47(11):811.

[23] 石学敏,戴锡孟,王健.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2009:196.

[24] 吴谦.御纂医宗金鉴[M].太原:山西科学技术出版社,2011.

[25] 裘庆元.珍本医书集成:第1册[M].北京:中国中医药出版社,2012:777.

[26] 许爱丽,苏晓兰,郭宇,等.桂枝汤类方在脾胃疾病中的应用[J].上海中医药杂志,2018,52(7):34-36.

[27] 李文辉,王学军,陈有明.《伤寒论》协热利探讨[J].中医研究,2019,32(11):4-6.

[28] 王旭高.王旭高临证医书合编[M].太原:山西科学技术出版社,2009:62.

[29] 高学敏,钟赣生.中药学:第2版[M].北京:人民卫生出版社,2012:55.

[30] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国医药科技出版社,2011:32.

[31]刘观涛.吉益东洞古方医学全集[M].黄小龙,校注.北京:中国中医药出版社,2018:137.

Application Analysis of “Grading Medication” for Clearing Heat and Stopping Diarrhea Drugs in Classical Prescriptions

GAO Wen-bo1, CHENG Yin2, LI Cheng-wei1*

(1. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

The theory of “grading medication” runs through the use of all kinds of medicines inand, which is a new strategy of prescription and medication. This article divided the medicines for the treatment of heat diarrhea in the classical prescriptions into three levels: ascending the clear qi with sweet and cool to stop diarrhea, eliminating dampness with cold and bitterness to stop diarrhea, clearing heat and cooling blood to stop diarrhea, sorted out Zhongjing’s ideas of using prescriptions, converted medicine grades into prescription grades, and then integrated the entire diagnosis and treatment process, in order to enrich the TCM syndrome differentiation and treatment system and improve the accuracy of TCM clinical medicine.

grading medication; medicine for clearing heat and stopping diarrhea; classical prescriptions; diarrhea;;

高文波,程引,李成卫.经方清热止利药“分级用药”应用分析[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(3):48-51.

R222；R259

A

2095-5707(2022)03-0048-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.03.010

北京市技术开发横向课题（2180071720124）

高文波，E-mail: gaowenbo0713@163.com

通讯作者：李成卫，E-mail: lichengw@126.com

（2021-04-20）

（2021-05-21；编辑：魏民）