Braden评分结合风险管理对老年骨科手术患者压力性损伤的影响

(焦作煤业集团中央医院 河南焦作454000)

骨科手术患者由于术后特殊体位要求、疼痛、长期卧床等多种因素影响，加之手术对机体刺激及自身体质等影响，增加了压力性损伤护理工作难度和压力性损伤发生风险[1]。压力性损伤不仅加重患者术后疼痛，对生理、心理也造成不同程度负面影响[2]。近年来，临床护理积极探索应对策略，以降低老年患者术后压力性损伤发生率。其中Braden压力性损伤评分量表作为目前评估压力性损伤发生与发展情况的常用工具[3]被广泛应用，风险管理分为风险识别、评价、处理与管理效果分析4个方面，针对预防压力性损伤问题制订相应护理内容，规避临床护理风险因素[4]，从而保证护理工作的高质量水平，对于预防压力性损伤发生与进展具有较高应用价值。本研究旨在探讨Braden评分结合风险管理对老年骨科手术患者压力性损伤的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月1日～2019年5月31日我院推行Braden评分结合风险管理前42例老年骨科手术患者纳入对照组；选取2019年6月1日～2020年5月31日我院推行Braden评分结合风险管理后44例老年骨科手术患者纳入研究组。入组标准：年龄60～80岁；下肢骨折术后1 d且需要长期卧床者；患者及家属对研究内容知晓且自愿参加。排除标准：合并严重器官功能损伤；伴皮肤破溃或损伤者；精神异常或意识模糊。剔除与脱落标准：入组后出现不符合纳入标准或未按照研究方案进行研究病例；入组后发生严重并发症，无法继续参与研究者；受试者或其家属失访、中途自行退出或未完成全部研究过程，影响结果判定，均视为脱落。研究组男24例、女20例，年龄(68.72±3.64)岁；手术类型：急诊手术14例，择期手术30例；受教育程度：初中及以下26例，高中及以上18例；Braden评分：轻度危险24例，中度危险16例，重度危险4例；下肢骨折类型：股骨骨折18例，胫骨平台骨折11例，胫腓骨折15例。对照组男23例、女19例，年龄(68.57±3.59)岁；手术类型：急诊手术10例，择期手术32例；受教育程度：初中及以下28例，高中及以上14例；Braden评分：轻度危险22例，中度危险15例，重度危险5例；下肢骨折类型：股骨骨折16例，胫骨平台骨折12例，胫腓骨折14例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，包括常规健康教育、皮肤护理、饮食及用药指导，若发生压力性损伤进行相应处理。

1.2.2 研究组 采用Braden评分结合风险管理。①建立风险管理体系：分为三级管理制度，分别为责任护士、护士长与压力性损伤管理小组。压力性损伤管理小组由骨科及手术室科室、护理部人员组成，主要参与制订骨科手术患者压力性损伤防范护理规范，监督护理工作落实质量，定期总结收集相关数据。骨科科室责任护士与手术室护士共同负责患者术前压力性损伤风险评估、术中压力性损伤预防及术后皮肤观察等工作。②压力性损伤风险评估：术前1 d手术室护士到病房进行访视，了解其病情、心理等情况；采用Braden压疮评分表进行压力性损伤风险程度预估，分析压力性损伤等级，详细记录相关内容，对患者及家属进行术前压力性损伤健康教育。③压力性损伤风险处理：依据患者的压力性损伤风险评估情况制订针对性护理措施。a.轻度危险：常规铺双层棉质床单，保证床单平整无皱褶，根据患者手术体位要求固定体位，选择合适体位垫，保证四肢处于正常功能位，移动患者时动作轻柔，避免用力拖拽；术毕对患者进行全身皮肤检查，对术中局部受压部位皮肤状况着重观察，完善相关护理记录，返回病房后与病房护士详细交接；术后第3天手术室护士进行回访，再次评估患者皮肤状态。b.中度危险：在常规压力性损伤护理基础上加强受压部位皮肤保护，根据术中体位摆放，患者骶尾部、髋部、胸骨部与颊部涂抹凡士林，并在足部下方使用软枕；密切观察皮肤颜色变化；术中输液与输血时，将其复温至37 ℃再输注。c.重度危险：术前病房责任护士与手术室护士充分沟通，对患者及家属进行压力性损伤防护健康教育，使其做好心理准备，取得患者及家属的理解与配合；手术结束后患者返回病房，准备气垫床，再次全面检查患者受压部位皮肤状况，与责任护士做好交班工作；调节包扎切口胶布松紧度，预防肿胀；定时为患者翻身，及时擦拭汗液，调节室内温度25 ℃、湿度50%，保证床单与衣物清洁；保证患者营养供给，以高热量、高蛋白饮食为主，以提高患者机体抵抗力；协助患者定期进行功能训练，恢复肢体正常活动状态；与患者保持良好沟通状态，了解其心理状态，及时沟通交流，以消除焦虑、抑郁等负性情绪，指导家属给予患者鼓励和支持，提升患者疾病治疗信心。④患者及家属压力性损伤健康教育：依据患者的年龄、受教育程度等情况制订相应健康教育方案。a.受教育程度高、理解力较好者：第1周指导患者及家属正确预防压力性损伤的相关知识与自我护理技巧，包含被动肢体活动、正确翻身、食物营养、皮肤护理等；第2周向患者及家属讲解观察并发现潜在压力性损伤部位及处理的方法，依据患者情况制订压力性损伤防护方案并达成一致。b.受教育程度低、理解力较差者：健康教育前3 d采用图片、实际病例等形式提高对压力性损伤的重视程度，并了解其危害性；1周内指导家属协助护理人员检查患者皮肤状态，讲解压力性损伤形成与发展的危险因素；第2周引导患者及家属学会预防压力性损伤与皮肤护理等操作方式。c.科室每周举办压力性损伤健康教育讲座：责任护士为患者及家属讲解压力性损伤相关知识，通过播放教育视频、发放卡片等形式鼓励相互交流、分享护理经验；组建伤口护理小组，讲解护理方法并给予指导。d.患者出院后：通过电话或微信等方式定期随访，解答患者及家属的疑问，了解患者预后，予以远程指导。

1.3 评价标准 两组患者在入组前及术前1 d采用Braden压疮评分表[5]，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期：皮肤可见局限性红斑，但皮肤完整且指压不褪色；Ⅱ期：可见部分皮层缺损，存在浅溃疡但无腐肉；Ⅲ期：全皮层出现缺损，存在皮下腐肉，但未露出肌肉与肌腱；Ⅳ期：全层皮肤与组织出现缺损，肌肉与肌腱暴露在外。①比较两组干预2周压力性损伤风险。干预2周采用Waterlow评估表[6]，包括无危险(<10分)、低危险(10～14分)、高危险(15～20分)、极高危险(>20分)。②比较两组患者下床活动时间、住院时间。③比较两组患者及家属干预2周压力性损伤认知程度，包括压力性损伤发生原因与预防方法、好发部位、皮肤护理与营养支持。④比较两组干预前及干预1个月生活质量评分。采用欧洲五维健康量表(EQ-5D)[7]评估患者行动能力、自理能力、日常生活能力、疼痛/不适、焦虑/抑郁5个项目，每个项目最高分100分。得分越高说明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者干预2周压力性损伤风险比较 见表1。

表1 两组患者干预2周压力性损伤风险比较[例(%)]

2.2 两组患者下床活动时间、住院时间比较 见表2。

表2 两组患者下床活动时间、住院时间比较

2.3 两组患者及家属干预2周压力性损伤认知程度比较 见表3。

表3 两组患者及家属干预2周压力性损伤认知程度比较[例(%)]

2.4 两组干预前及干预1个月生活质量评分比较 见表4。

表4 两组干预前及干预1个月生活质量评分比较(分，

3 讨论

压力性损伤主要由于局部组织长期受压，血液循环发生障碍，造成组织处于长时间缺血缺氧及营养不良状态，导致皮肤破损甚至坏死[8]。老年人是压力性损伤的高发人群，老年患者合并多种基础疾病，由于术前活动能力受限、长期卧床，加之术中特殊体位限制，极大增加了皮肤压力性损伤发生风险[9]。

近年来，压力性损伤已作为评估护理质量的有效指征[10]。临床对于压力性损伤干预不仅依靠手术室在术中采取的预防性护理，还需要多科室合作，针对患者围术期压力性损伤预防进行协同干预[11]。有研究指出，压力性损伤是临床常见护理风险事件，护理风险管理将现有的风险事件转变为预防性积极应对措施[12]。风险管理主张院内有组织且系统性地控制或消除风险危害，通过分析潜在或现有医疗风险，找到解决该风险的防护方法，以降低发生率[13]。结果显示，研究组患者下床活动时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，且干预1个月生活质量评分高于对照组(P<0.05)。究其原因：风险管理强调提高科室护理人员对压力性损伤的重视程度，注重压力性损伤预防过程的管理方式，通过系统性组织培训提升护理人员对压力性损伤的防范应对能力与专业素养。针对患者及家属的具体情况制订针对性健康教育方案，强化家属对于压力性损伤的认识。采用营养支持、早期功能训练等方式，全面实施压力性损伤预防护理，以提升骨科术后老年患者整体生活质量水平，保进恢复，缩短住院时间。

压力性损伤形成的原因有多种，外因致病因子包括床单衣物潮湿、压力、摩擦力或剪切力作用等；内因致病因子包括感知觉功能障碍、营养不良、活动限制等[14]。鉴于上述压力性损伤诱导因素，预防性护理措施贯穿患者围术期全过程，术前向患者及家属讲解压力性损伤预防的重要性及相关潜在危险，术中依据不同压力性损伤风险级别采取分级护理，术后与病房责任护士进行详细交接，同时采取多种方式观察并预防压力性损伤发生。压力性损伤的关键在于有效预防，患者围术期采用Braden压疮评分量表进行评估，将压力性损伤危险程度进行分级，全面把握患者现阶段皮肤状况，合理区分不同级别压力性损伤应对方式，把握针对性护理预防措施，以提升护理工作效率与质量[15]。本研究结果发现，研究组干预2周压力性损伤认知程度优于对照组(P<0.05)。分析原因：风险管理针对围术期压力性损伤实施科学合理干预行为，定期培训、总结，有效规避压力性损伤风险因素，向患者提供高质量护理服务，从而降低压力性损伤发生风险。

压力性损伤防治护理工作是一个长期过程，其中家属属于疾病护理的重要参者和协助者，因此家属对压力性损伤的认知程度直接关系到患者发生压力性损伤的可能性[16]。护理人员通过风险管理理论指导，借助健康教育方式提升患者及家属在入院初期对压力性损伤的关注度，结合Braden压疮评分情况，向患者及家属进一步讲解压力性损伤相关知识，提升其护理工作配合度。此外，本研究针对高龄且受教育程度较低的家属进行特殊健康教育，采取计划性教育方式讲解压力性损伤的危害、预防技巧、好发部位、皮肤护理等相关知识，以逐步提升家属对压力性损伤护理的理解能力与接受度。同时配合健康讲座，通过家属间交流沟通，共同分享护理经验，相比护理人员说教，更有助于增强家属对压力性损伤预防知识与实践技能的掌握程度，及时发现压力性损伤潜在问题并协助解决，对患者机体恢复具有一定促进作用。本研究结果显示，研究组患者及家属干预2周压力性损伤认知程度优于对照组(P<0.05)。

综上所述，行骨科手术的老年患者采用Braden评分结合风险管理，能够促使其尽早下床活动，降低压力性损伤发生风险，缩短住院时间，提升患者及家属压力性损伤相关知识认知水平，改善患者生活质量，值得临床推广应用。